Bu serinin ilk bölümünde, tıbbi bilgilerin edinilmesine ve klinik bakımda uygulanmasına yönelik yeni yaklaşımlara yol açan hızlı ve sürekli büyümesinin yarattığı zorlukları inceledik. Ayrıca, genellikle hem hekim hem de hasta memnuniyetsizliğine yol açan, bakımın karmaşıklığı üzerindeki idari ve düzenleyici yüklerin katkısını da göz önünde bulundurduk. Hasta başı bakım noktası (POC) referans araçlarının uzun bir kullanım geçmişi vardır. Bu ikinci bölümde, hem teknolojiden hem de gereklilikten etkilenen bu araçların evrimini keşfedeceğiz.
1980'lerin sonundaki eğitimim sırasında, POC'deki klinik bilgilere erişmek için yayınlanmış ders kitapları, referanslar veya meslektaşlarımıza ait görüşler gerekliydi. Son derece elverişli olmasına rağmen, iş arkadaşlarına güvenmek riskli olabilir. Bilginin doğruluğu genellikle kişisel önyargılardan, belirsiz güncellikten ve zaman zaman iyi niyetli ancak bilinçsiz yetersizlikten etkilenir.
Bu yüklü "yetkili" bilgileri hastadan hastaya taşımak kesinlikle mümkün değildi! Genel olarak, bu referanslar kapsamlı olmasına rağmen, POC'de bilgiye hızlı erişim için tasarlanmamıştır. Ayrıca, yayın sırasında en az iki ila üç yaşında olan kanıt temelleri güncellikten de yoksundular. Bu kısıtlamaların birçoğu, yoğun referanslar kullanılarak ele alındı. Böyle bir örnek, Washington Manual of Medical Therapeutics kitabıdır. Kapsam veya derinlik olarak geniş olmasa da, hekimlerin POC'de en çok aradıkları bilgileri daha hızlı erişim sağlayan bir formatta sunmuştur. Güncellik bir kısıtlama olmaya devam etse de bu referanslar genellikle daha sık yayınlanmaktaydı.
Dijital teknolojinin evrimi ve tıbbi bilgilerin patlaması ile birlikte, çeşitli genişlik, kalite ve güncellikte çok sayıda POC referans aracı bilgisayarlarda veya mobil cihazlarında artık mevcuttur. Bu araçların değeri, üreticileri bunları hem kullanışlılıklarını hem de kullanımlarını destekleyecek şekilde tasarladığında en üst düzeye çıkarılabilir. Slawson ve Shaughnessy, POC referans araçlarının kullanışlılığının üç değişken arasındaki ilişkiye bağlı olduğunu ileri sürmüştür: ilgililik, geçerlilik ve çalışma. Bilgi hekim için oldukça alakalı olduğunda, onu destekleyen kanıtlar doğru olduğunda ve titiz araştırmalara dayandığında ortaya çıkan değerin arttığını iddia etmektedirler. Bilgiye erişmek için gereken iş arttıkça POC aracının değeri azalır.[i]
Tasarımcılar ve yazarlar, bu araçları geliştirirken bu ilişkiyi ele almalıdır. Kapsamlı olmaları gerekse de, sağlanan bilgilerin derinliği, POC'deki meşgul hekimle olan ilgisine karşı tartılmalıdır (örneğin, daha fazla "sinyal" ve daha az "gürültü" sağlama). Eski, yanlış veya şüpheli kanıtlara dayalı bilgileri raporlamak da bu araçların değerini düşürür. “Editör taraflı” tıbbın (ör. görüş) aksine kanıta dayalı tıp sağlayan araçlar da POC'deki hekimler için daha büyük değere sahiptir.[ii]
Araştırma, POC'deki hekimler için hangi sorguların en alakalı olduğuna ışık tutmaktadır. POC'de hekim bilgi arama davranışını inceleyen iki çalışmada, sorgulanan ilk iki kategorinin tedavi ve teşhis olduğunu bildirdiler. [iii],[iv] Belirli bir gruba hitap eden aramalar çok daha az yaygındı.
Bu anlayışla, POC referans araçları en çok aranan sorulara hızlı cevaplar vermelidir. Ancak, zamanları ve/veya ihtiyaçları olduğunda hekimlerin daha derinlemesine sorulara yanıt bulmalarını da sağlamalıdır. DynaMed'in "Genel Bakış ve Öneriler" bölümünde yaygın olarak aranan bilgileri hızla sağlayan ve gerektiğinde daha derinlemesine bilgi sunan "aşamalı açıklama" formatı bunu dikkate alır.
POC'de verilen bilgi ve tavsiyeler güvenilir, güncel ve en kesin kanıtlara dayalı olmalıdır. Hekimlerin, faaliyet gösterdikleri yoğun klinik ortamda istatistiksel titizlik için denetlenmiş kanıta dayalı bir bilgi kaynağı sürdürmeleri imkansızdır. Bu, bu referans araçlarının önemli bir gücüdür. POC araçları sıklıkla, dikkatle incelenmemiş eski bilgileri veya klinik fikir birliğini veya bir yazarın kişisel deneyimini kullanan önerileri kullanır. Kanıt yetersizliği olduğunda, bu uygun olabilir. Ancak böyle bir durumda, buna uygun olarak karar verilebilmesi için bu durumların açıkça belirtilmesi gerekir.
DynaMed tarafından kullanılan sistematik gözetim sistemi, bu standartları karşılamak için tasarlanmış bir sistem örneğidir. Sürekli olarak yeni kanıtlar için literatürü toplar, uygunluk ve istatistiksel kesinlik açısından değerlendirir, kanıtları derecelendirir ve bu kapsamlı süreçten geçen bilgileri hızla yayınlar. İstatistiksel olarak kusurlu ilgili ve güncel bilgiler, POC'de hekimlere sağlanan bilgiler olmamalıdır.
Son olarak, POC referans araçlarının kullanımı kolay olmalı ve zaten iş yükü olan hekimler için önemli ölçüde iş akışı kesintisine neden olmamalıdır. Ely et al., hekimlerin hasta başı bakım noktasında klinik bir soruya yanıt aramak için ortalama iki dakikadan daha az zaman harcadıklarını bildirmektedir.[v] Bilginin bulunması kolay değilse, hekimlerin araştırmayı bırakacaklarını ve gelecekte tekrar kullanmada tereddütlü olacakları sonucuna varmışlardır. Elektronik sağlık kaydına entegrasyon, basit arama algoritmaları ve kolayca sindirilebilir bir formatta ortaya konan bilgiler, POC referans araçlarının temel kalite özellikleridir.
Hasta başı bakım noktası referans araçları uzun bir geçmişe sahiptir, zaman içinde gelişmiştir ve gelişen teknolojiden yararlanmıştır. İdeal POC aracının nasıl olacağına dair hala eksik de olsa daha iyi bir anlayışa sahibiz.
[i] Slawson DC, Shaughnessy AF. Obtaining useful information from expert based sources. BMJ 1997 Mar 29;314 (7085):947-9. doi: 10.1136/bmj.314.7085.947.
[ii] Personal correspondence with Dr. Richard Loria
[iii] Daei A, Soleymani MR, Ashrafi-Rizi H, et al. Clinical information seeking behavior of physicians: A systematic review. Int J Med Inform. 2020 Jul;139:104144. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2020.104144. Epub 2020 April 18.
[iv] Davies K, Harrison J. The information-seeking behaviour of doctors: a review of the evidence. Health Info Libr J. 2007 Jun;24(2)78-94. doi: 10.1111/j.1471-1842.2007.00713.x.
[v] Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH, et al. Obstacles to answering doctor’s questions about patient care with evidence: qualitative study. BMJ. 2002 Mar 23; 324(7339): 710.doi: 10.1136/bmj.324.7339.710.