探討定點照護服務參考工具的演進

我們在此系列第一篇章探討臨床醫師的職業倦怠文章，內容深入檢視了由於醫療資訊快速且持續成長而衍生的各種挑戰、臨床照護對於取得與應用醫療資訊的全新途徑；我們也考慮到行政與法規的不堪負荷會讓照護服務變得更加繁瑣麻煩且經常造成臨床醫師及患者雙方都不滿意，定點照護服務(Point-of-care、POC)參考工具的使用從過去到現在已有一段頗長的歷史脈絡；此第二篇章的內容文章我們將深入探索這些工具的演進發展過程和科技需求共同對此工具產生的影響。

在1980年後期我正值實習期間，若想從定點照護服務工具(POC)取得臨床資訊就必須先取得已出版的教科書、精簡參考資料或願意分享自身想法的同事(我們稱為非正式醫療諮詢curbside consult)，而這種靠著同事的建議雖方便卻也充滿風險；主要是這種資訊的真實性不但經常帶有個人偏見謬誤還有可能被無法確定的流通性所左右，有時候更會被善意卻無先見(自知)之明的毫無頭緒或即興回復所拖累，這也因此讓我們只要心中出現某些疑問時就會私底下跑回臨床醫師的辦公室來查找所有以專長分類的教科書大全相關資訊。

在看診不同的患者理論上不可能還隨時將極具份量的「權威」資訊帶在身上！大致來說雖然這些參考資料涵蓋的層面很廣泛，但並非是那種能從定點照護服務參考工具(POC)快速取得的那種資訊；另外一個缺點外是缺乏流通性，因為在出版時所根據的至少已是兩至三年前的醫學實證，對於這樣的局限有好幾項都要靠著使用精簡版參考資料來加以克服，但不可否認的一點好處是精簡版資料能放進實驗衣的口袋，這樣即可一舉解決因抱著教科書跑來跑去所造成的慢性背痛問題；這類參考資料其中一種就是華盛頓內科學手冊(Washington Manual of Medical Therapeutics)，雖然還不算太具深、廣度的內容，但內容呈現已算是臨床醫師使用定點照護服務參考工具(POC)最想看到的資訊且是他們能更快取得的格式；雖然在內容流通上仍有限制，但這種參考資料還是更加頻繁的經常出版。

隨著數位科技的演進和醫療資訊大爆炸的時期，現今在各種不同範疇、品質與相容流通性的電腦及手持裝置已有多到數不清的定點照護服務參考工具(POC)；只要該工具的作者能同時支援其效能與使用者心態來設計此參考資源工具，那麼在價值上就能發揮得淋漓盡致。對此，Slawson與Shaughnessy都曾斬釘截鐵指出此參考工具的效能要完全視三種變數之間的關係而定：那就是關聯性、有效性與工作量 (relevance, validity, and work)，其還強調對臨床醫師來說，只要資訊及具相關性並有醫學實證的支持且根據詳盡的研究得出精確結果的參考價值就會增加；相反的若為了取得資訊而造成必要的工作增加，那麼此資源參考工具的價值就會降低。[i]

當設計者及作者在開發這些參考工具時彼此也必須正視這種合作夥伴關係，雖然這些工具應涉及更多層面的臨床知識，但工具提供資訊的深度仍要考量到忙得焦頭爛額的臨床醫師和操作工具之間的關聯性(像是應提供更多指引並降低繁雜干擾)；而報告呈現已過時的資訊、不精確或實證資訊讓人懷疑都同樣會降低工具的參考價值，對操作定點照護服務參考工具(POC)的臨床醫師來說，凡是能提供實證醫學而非帶有編輯者偏見(如個人看法)的醫學實務工具，即能提升更高的參考價值。[ii]

對於臨床醫師使用參考工具的研究可看出哪些資訊查找最具相關聯，檢視兩項在定點照護服務參考工具(POC)的臨床醫生尋求資訊的行為研究中，根據查找報告顯示排在前兩名分別是治療、診斷；[iii],[iv]至於深奧冷僻的檢索則很少見。

有了上述理解後，定點照護服務參考工具(POC)在處理最常被查找的問題時就必須迅速提供解答；不過當臨床醫師有時間/或有需要時，工具也要能夠讓醫師尋求更深入的問題答案；而DynaMed已將此納入考量，所以在概觀與各種建議(Overview and Recommendations)的漸進式揭露(progressive disclosure)格式功能就能迅速提供經常被查找的資訊並能在必要時提供更深入的資訊。

透過定點照護服務參考工具(POC)取得的資訊和提出各種建議都必須非常可靠，必須確定屬於最新以醫學實證為基礎的參考資訊，對於臨床醫師在忙碌的臨床工作環境還要一直記得一堆有嚴謹統計驗證的醫學實證資訊，這不太可能能用參考工具獲得改善；但過去已發生很多次稱為臨床治療共識(clinical consensus)或某位作者個人經驗的參考工具就是未使用經仔細審查、僅採用作者建議的過時資訊，若此狀況發生在臨床實證取得有限的情況下還說得過去，但萬一確切的實證已找到那就必須揭露來採取各種資訊理解所進行的每個決策。

DynaMed採用全面偵測系統是為符合這些標準所設計的實例，其平台會持續從文獻蒐集全新的醫學實證並從相關聯、嚴謹統計來進行詳細評估再藉由實證分級的流程才迅速發布資訊；主要是有相關性且屬於現行資訊在數據統計上若有瑕疵，仍不應提供給使用定點照護服務參考工具(POC)的臨床醫師。

最後則是此類參考工具必須易於使用且絕對不能嚴重干擾臨床醫師已負荷過重的工作量，根據引用資料的作者Ely JW 等人皆提到在臨床工作場域，其每位醫師平均只有不到兩分鐘的時間能去找出碰到臨床疑問的解答[v]；因此作者群得出的結論是若資訊不容易找到，那麼臨床醫師就會放棄直覺式的檢索並在之後想要查找時會變得更加遲疑；總結來說與電子病歷相互整合、簡單明瞭的檢索運算及採用更方便容易吸收的格式來呈現各種臨床資訊都是此參考工具不可或缺的核心功能。

而定點照護服務參考工具(POC)從過去演進至今已有很長一段時間，其採用卓越的資源技術並持續發展進步，雖然我們對於理想中的參考工具所呈現的樣貌有更進一步認識但仍不夠全面；下一篇章我們探討此工具的未來展望和現有基礎上進行技術優化來改善貼近臨床工作人員的使用需求。

[i] Slawson DC, Shaughnessy AF. Obtaining useful information from expert based sources. BMJ 1997 Mar 29;314 (7085):947-9. doi: 10.1136/bmj.314.7085.947.
[ii] Personal correspondence with Dr. Richard Loria
[iii] Daei A, Soleymani MR, Ashrafi-Rizi H, et al. Clinical information seeking behavior of physicians: A systematic review. Int J Med Inform. 2020 Jul;139:104144. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2020.104144. Epub 2020 April 18.
[iv] Davies K, Harrison J. The information-seeking behaviour of doctors: a review of the evidence. Health Info Libr J. 2007 Jun;24(2)78-94. doi: 10.1111/j.1471-1842.2007.00713.x.
[v] Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH, et al. Obstacles to answering doctor’s questions about patient care with evidence: qualitative study. BMJ. 2002 Mar 23; 324(7339): 710.doi: 10.1136/bmj.324.7339.710.