Citando al presidente de los Estados Unidos Joe Biden, "Esto no es marzo de 2020... ahora sabemos más".
Han pasado casi dos años desde que en nuestro blog dedicamos por primera vez un EBM Focus a la pandemia del COVID con COVID-19: Diez cosas que debes saber. Reflexionando sobre las preguntas que planteamos en esa primera edición, "¿Es seguro el uso de ibuprofeno durante la infección por COVID-19?", e incluso las preguntas que nos hicimos en el segundo artículo, Diez cosas que debes saber, por ahora, "¿Son útiles los suplementos para prevenir la infección por COVID-19 o reducir su gravedad?", tenemos claro que realmente hemos recorrido un largo camino. Estamos por entrar al tercer año de la pandemia de COVID-19 con vacunas, tratamientos y también nuevas variantes. Reforzando el espíritu de la toma de decisiones basada en la evidencia y evitando a toda costa la desinformación, le presentamos la edición del 2022 de Diez cosas que debe saber, ahora.
1. ¿Qué tan contagioso es la variante Ómicron?
Entre dos y tres veces más contagioso que la variante Delta. Cuando creíamos estar a punto de salir de la pandemia, esta nueva variante ha generado gran preocupación debido al aumento de la contagiosidad y la disminución de la eficacia de las vacunas. Ómicron presenta docenas de mutaciones en la proteína spike, el objetivo de los anticuerpos monoclonales y las vacunas existentes. Los investigadores afirman que las mutaciones fueron producidas en un único huésped inmunodeprimido a lo largo de un periodo de unos 10 meses, y no en una única cepa que acumuló las mutaciones a lo largo de transmisiones posteriores. Los primeros estudios realizados en hogares y personas (sin tomar en cuenta su vacunación o infecciones previas) muestran que el 19% de los casos con la variante Ómicron fueron originados por un caso secundario en el hogar, en comparación con el 8% de los casos de Delta (odds ratio ajustado de 3,2 [IC 95%: 2,0-5,0, p <0,001]).
2. ¿Las vacunas existentes, aún son efectivas contra Ómicron?
Sí, si se administra un refuerzo después de haber completado su primer esquema de vacunación. Un primer estudio de caso-control (no revisado por pares) sobre la eficacia de la vacuna en 581 personas con Ómicron, demostró una eficacia del 70-75% contra la infección sintomática en los pacientes que recibieron el refuerzo, en comparación con sólo el 30% en los que sólo habían completado la primera serie de vacunas (2 dosis). Sin embargo, es importante destacar que dos dosis de la vacuna de Pfizer seguían proporcionando un 70% de protección contra la enfermedad grave que requería hospitalización. Los pacientes analizados habían completado una primera serie de vacunas de Pfizer o de AstraZeneca, ambos con las dosis de refuerzo de Pfizer. Si bien la eficacia general de las vacunas contra Ómicron parece ser significativamente menor que la eficacia contra Delta según estos primeros datos, en el 75% la efectividad de la vacunación sigue siendo considerada de "moderada a alta", por lo que deberíamos seguir tratando de vacunar al mayor número de personas posible. Los datos de laboratorio de Moderna y Johnson & Johnson presentan noticias similares sobre su eficacia contra Ómicron, pero los informes clínicos de estas vacunas aún están pendientes.
3. ¿Es recomendable mezclar y combinar los refuerzos?
Quizás. Aunque ahora es evidente que ninguna de las vacunas proporciona inmunidad de por vida contra las diversas variantes de COVID, las vacunas de ARNm podrían ser más rápidas de producir y potencialmente más eficaces a largo plazo. Un interesante experimento que se está llevando a cabo a nivel mundial es la llamada, por los epidemiólogos, "mezcla heteróloga" de vacunas, basado en el gran número de personas vacunadas inicialmente con un tipo de vacuna, pero reforzadas con otra. Entre los beneficios que se pueden esperar se encuentran la exposición a diferentes antígenos o la activación de diferentes partes del sistema inmunológico, mientras que los riesgos pueden ser los diferentes efectos secundarios y la falta de claridad en los mensajes por parte del sector salud de cada región. La combinación se produce por necesidad en algunos entornos, pero también como parte de los ensayos clínicos. Los resultados iniciales parecen favorecer el refuerzo heterólogo, pero necesitamos más datos a largo plazo para sacar conclusiones.
4. ¿Se pueden aplicar juntas las vacunas contra la gripe y el COVID?
Sí, definitivamente. Inicialmente, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades recomendaron espaciar las vacunas contra la gripe y el COVID-19 al menos 14 días debido a la falta de datos y para evitar la falsa atribución de efectos secundarios a las vacunas contra el COVID-19, pero ahora las pruebas apoyan la vacunación simultánea como una práctica común. Un ensayo aleatorio realizado en el Reino Unido evaluó la administración simultánea de dos vacunas COVID-19 (Pfizer y AstraZeneca) con tres vacunas antigripales. Los resultados mostraron que las reacciones sistémicas fueron igualmente comunes entre los grupos. La respuesta del sistema inmunológico (medida por los anticuerpos contra la proteína de espiga del SARS-CoV-2 y la inhibición de los anticuerpos contra la hemaglutinina) tanto a la vacuna COVID-19 como a la de la gripe, respectivamente, se mantuvo. La conclusión es que la administración simultánea de las vacunas COVID-19 y de la gripe produjo efectos secundarios similares sin alterar la respuesta inmunológica y no protege únicamente contra la infección, sino que reduce la carga del sistema de salud.
5. ¿Es segura y eficaz la vacunación contra COVID-19 durante el embarazo?
Sí. Numerosas organizaciones, incluidos los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), recomiendan la vacunación contra el COVID-19, incluidas las dosis de refuerzo, para las personas embarazadas y lactantes. De las diversas investigaciones se ha concluido que las vacunas son seguras y eficaces para prevenir la transmisión de la infección. Para más información, consulte el tema COVID-19 y pacientes embarazadas en DynaMed.
6. ¿Qué grado de confianza tienen las pruebas de antígenos caseras?
Las noticias no son tan buenas como esperábamos. Debido a que muchos gobiernos ofrecen pruebas COVID gratuitas en casa, nos gustaría pensar que las pruebas están proporcionando información confiable. Un estudio realizado en 2020 en el que se comparaban varias pruebas basadas en la RT-PCR realizadas por los propios pacientes con las pruebas rápidas de antígenos, descubrió que las tasas de detección eran del 51 al 82% para las pruebas de diagnóstico molecular, en comparación con el 12% para las pruebas rápidas de antígenos. Todas obtuvieron mejores resultados dentro de los nueve días de la aparición de los síntomas, en comparación con los que se obtuvieron más tarde o en personas asintomáticas. El vaso está un poco más lleno, según una reseña de Cochrane realizada en 2021 a partir de 48 estudios de evaluación de pruebas de antígenos comerciales, la cual demostró una sensibilidad del 69% (IC del 95%: 62%-75%) y una precisión del 99,6% (IC del 95%: 99%-99,8%). Las recomendaciones actuales indican la necesidad de realizar pruebas de confirmación cuando las pruebas de antígenos son positivas y de realizar cuarentena de todos modos si las pruebas de antígenos son negativas. En relación con las pruebas de RT-PCR, los nuevos datos sugieren que los hisopos de saliva pueden ser más eficaces que los hisopos de narzi para la detección de Ómicron.
7. ¿Qué tan efectivo es el antiviral molnupiravir?
Al parecer, funciona bastante bien, al menos contra Delta. El fármaco antiviral oral molnupiravir recibió la autorización de uso de emergencia por parte de la FDA para pacientes adultos en situación de riesgo con COVID-19 de leve a moderada, iniciando el tratamiento dentro de los cinco días siguientes a la aparición de los síntomas. El ensayo MOVe-OUT, realizado entre mayo y noviembre de 2021, incluyó de forma aleatoria a 1.433 adultos con COVID-19 de leve a moderada y con al menos un factor de riesgo de enfermedad grave, que recibieron molnupiravir (800 mg dos veces al día) o placebo durante cinco días, comenzando en los cinco días siguientes al inicio de los síntomas. Durante un análisis intermedio programado realizado cuando el 50% de los pacientes habían sido sometidos a seguimiento durante 29 días, molnupiravir disminuyó significativamente el riesgo de muerte u hospitalización por cualquier causa en comparación con el grupo de placebo (7,3% frente a 14,1%, p = 0,001). Cabe recalcar que el molnupiravir no se considera seguro para los niños o las mujeres embarazadas según los estudios realizados en animales.
8. ¿Qué es lo último que se sabe sobre el remdesivir?
Aunque la inestabilidad del remdesivir continúa, el medicamento podría ser útil al final. Los resultados del ensayo SOLIDARITY de la OMS fueron desalentadores, ya que el remdesivir no mejoró la capacidad de supervivencia cuando se añadió al tratamiento estándar de los pacientes hospitalizados. En dos metanálisis, remdesivir pareció reducir la necesidad de asistencia respiratoria en los pacientes ingresados con oxigenoterapia. Sin embargo, recientemente, la administración de remdesivir durante tres días a pacientes ambulatorios con COVID-19 de leve a moderada redujo el riesgo de hospitalización o muerte, aunque no hubo ningún fallecido durante el periodo de estudio de 28 días. Así que, en general, los datos sobre remdesivir parecen esperanzadores en lo que respecta a la prevención de la hospitalización y la evolución más grave de la enfermedad.
9. ¿La fluvoxamina se puede considerar como una opción de tratamiento para los pacientes con COVID-19?
Hasta ahora, todo indica que debemos limitarnos a utilizar la fluvoxamina para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC). En el estudio más importante (ensayo TOGETHER) se evaluó la fluvoxamina en personas con COVID-19 sintomática con mayor riesgo de desarrollar una enfermedad grave. En Brasil, 1.497 adultos fueron seleccionados aleatoriamente para recibir fluvoxamina (200 mg al día) o un placebo durante 10 días. La fluvoxamina se relacionó con un menor riesgo del resultado combinado de permanencia en un centro de urgencias o de traslado a un hospital especializado (11% frente a 16%). Sin embargo, el riesgo de hospitalización por COVID-19 o de muerte no difirió significativamente entre los dos grupos. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) recomienda que sólo se considere el uso de fluvoxamina en pacientes no hospitalizados dentro del contexto de un ensayo clínico.
10. Por último, ¿qué sabemos sobre el COVID persistente?
El COVID persistente es un grupo de más de 50 síntomas y condiciones heterogéneas unidas por una infección de COVID precedente, pero que por lo demás no están bien definidas. La OMS parece inclinarse por definir el COVID persistente como los síntomas que permanecen entre uno y tres meses después de una infección confirmada y el "post-COVID" como los síntomas que duran más de tres meses. En este punto, aunque está claro que, aunque casi toda la población humana ha padecido mentalmente, las personas que han contraído COVID también suelen tener secuelas objetivamente medibles, como la disminución de la función cardíaca en la ecografía, las cicatrices pulmonares en el TAC y los cambios cerebrales visibles en la RMN (que probablemente contribuyen a los tres síntomas más comunes: fatiga, disnea y cambios cognitivos). Además, aunque existe cierta correlación entre la gravedad de la infección inicial y los síntomas a largo plazo, muchos de los enfermos de COVID persistente son jóvenes, previamente sanos y han experimentado infecciones iniciales leves o incluso asintomáticas. Es posible que en 2022 se obtengan más respuestas, pero el COVID persistente parece ser común y a la vez serio, otra ventaja potencial de las vacunas con respecto al tratamiento.