探讨定点照护服务参考工具的演进

我们在此系列第一篇章探讨临床医生的职业倦怠文章，内容深入检视了由于医疗信息快速且持续成长而衍生的各种挑战、临床照护对于取得与应用医疗信息的全新途径；我们也考虑到行政与法规的不堪负荷会让照护服务变得更加繁琐麻烦且经常造成临床医生及患者双方都不满意，定点照护服务(Point-of-care、POC)参考工具的使用从过去到现在已有一段颇长的历史脉络；此第二篇章的内容文章我们将深入探索这些工具的演进发展过程和科技需求共同对此工具产生的影响。

在1980年后期我正值实习期间，若想从定点照护服务工具(POC)取得临床信息就必须先取得已出版的教科书、精简参考资料或愿意分享自身想法的同事(我们称为非正式医疗咨询curbside consult)，而这种靠着同事的建议虽方便却也充满风险；主要是这种信息的真实性不但经常带有个人偏见谬误还有可能被无法确定的流通性所左右，有时候更会被善意却无先见(自知)之明的毫无头绪或即兴回复所拖累，这也因此让我们只要心中出现某些疑问时就会私底下跑回临床医生的办公室来查找所有以专长分类的教科书大全相关信息。

在看诊不同的患者理论上不可能还随时将极具份量的「权威」信息带在身上！大致来说虽然这些参考资料涵盖的层面很广泛，但并非是那种能从定点照护服务参考工具(POC)快速取得的那种信息；另外一个缺点外是缺乏流通性，因为在出版时所根据的至少已是两至三年前的医学实证，对于这样的局限有好几项都要靠着使用精简版参考资料来加以克服，但不可否认的一点好处是精简版资料能放进实验衣的口袋，这样即可一举解决因抱着教科书跑来跑去所造成的慢性背痛问题；这类参考资料其中一种就是华盛顿内科学手册(Washington Manual of Medical Therapeutics)，虽然还不算太具深、广度的内容，但内容呈现已算是临床医生使用定点照护服务参考工具(POC)最想看到的信息且是他们能更快取得的格式；虽然在内容流通上仍有限制，但这种参考资料还是更加频繁的经常出版。

随着数位科技的演进和医疗信息大爆炸的时期，现今在各种不同范畴、质量与兼容流通性的计算机及手持装置已有多到数不清的定点照护服务参考工具(POC)；只要该工具的作者能同时支援其效能与使用者心态来设计此参考资源工具，那么在价值上就能发挥得淋漓尽致。对此，Slawson与Shaughnessy都曾斩钉截铁指出此参考工具的效能要完全视三种变量之间的关系而定：那就是关联性、有效性与工作量 (relevance, validity, and work)，其还强调对临床医生来说，只要信息及具相关性并有医学实证的支持且根据详尽的研究得出精确结果的参考价值就会增加；相反的若为了取得信息而造成必要的工作增加，那么此资源参考工具的价值就会降低。[i]

当设计者及作者在开发这些参考工具时彼此也必须正视这种合作伙伴关系，虽然这些工具应涉及更多层面的临床知识，但工具提供信息的深度仍要考量到忙得焦头烂额的临床医生和操作工具之间的关联性(象是应提供更多指引并降低繁杂干扰)；而报告呈现已过时的信息、不精确或实证信息让人怀疑都同样会降低工具的参考价值，对操作定点照护服务参考工具(POC)的临床医生来说，凡是能提供循证医学而非带有编辑者偏见(如个人看法)的医学实务工具，即能提升更高的参考价值。[ii]

对于临床医生使用参考工具的研究可看出哪些信息查找最具相关联，检视两项在定点照护服务参考工具(POC)的临床医生寻求信息的行为研究中，根据查找报告显示排在前两名分别是治疗、诊断；[iii],[iv]至于深奥冷僻的检索则很少见。

有了上述理解后，定点照护服务参考工具(POC)在处理最常被查找的问题时就必须迅速提供解答；不过当临床医生有时间/或有需要时，工具也要能够让医生寻求更深入的问题答案；而DynaMed已将此纳入考量，所以在概观与各种建议(Overview and Recommendations)的渐进式揭露(progressive disclosure)格式功能就能迅速提供经常被查找的信息并能在必要时提供更深入的信息。

通过定点照护服务参考工具(POC)取得的信息和提出各种建议都必须非常可靠，必须确定属于最新以医学循证为基础的参考信息，对于临床医生在忙碌的临床工作环境还要一直记得一堆有严谨统计验证的医学循证信息，这不太可能能用参考工具获得改善；但过去已发生很多次称为临床治疗共识(clinical consensus)或某位作者个人经验的参考工具就是未使用经仔细审查、仅采用作者建议的过时信息，若此状况发生在临床循证取得有限的情况下还说得过去，但万一确切的实证已找到那就必须揭露来采取各种信息理解所进行的每个决策。

DynaMed采用全面侦测系统是为符合这些标准所设计的实例，其平台会持续从文献搜集全新的医学实证并从相关联、严谨统计来进行详细评估再藉由实证分级的流程才迅速发布信息；主要是有相关性且属于现行信息在数据统计上若有瑕疵，仍不应提供给使用定点照护服务参考工具(POC)的临床医生。

最后则是此类参考工具必须易于使用且绝对不能严重干扰临床医生已负荷过重的工作量，根据引用资料的作者Ely JW 等人皆提到在临床工作场域，其每位医生平均只有不到两分钟的时间能去找出碰到临床疑问的解答[v]；因此作者群得出的结论是若信息不容易找到，那么临床医生就会放弃直觉式的检索并在之后想要查找时会变得更加迟疑；总结来说与电子病历相互整合、简单明了的检索运算及采用更方便容易吸收的格式来呈现各种临床信息都是此参考工具不可或缺的核心功能。

而定点照护服务参考工具(POC)从过去演进至今已有很长一段时间，其采用卓越的资源技术并持续发展进步，虽然我们对于理想中的参考工具所呈现的样貌有更进一步认识但仍不够全面；下一篇章我们探讨此工具的未来展望和现有基础上进行技术优化来改善贴近临床工作人员的使用需求。

[i] Slawson DC, Shaughnessy AF. Obtaining useful information from expert based sources. BMJ 1997 Mar 29;314 (7085):947-9. doi: 10.1136/bmj.314.7085.947.
[ii] Personal correspondence with Dr. Richard Loria
[iii] Daei A, Soleymani MR, Ashrafi-Rizi H, et al. Clinical information seeking behavior of physicians: A systematic review. Int J Med Inform. 2020 Jul;139:104144. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2020.104144. Epub 2020 April 18.
[iv] Davies K, Harrison J. The information-seeking behaviour of doctors: a review of the evidence. Health Info Libr J. 2007 Jun;24(2)78-94. doi: 10.1111/j.1471-1842.2007.00713.x.
[v] Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH, et al. Obstacles to answering doctor’s questions about patient care with evidence: qualitative study. BMJ. 2002 Mar 23; 324(7339): 710.doi: 10.1136/bmj.324.7339.710.