循证医学EBM Focus系列文章：何时开始进行乳癌筛检；魔鬼就藏在细节里

实务观点: 黑人女性罹患乳癌的死亡风险明显较高，若从40岁就开始接受乳房X光检查或许有所帮助；但对于其他女性族群则目前资料并不清楚。

循证医学EBM Pearl: 当我们在思考族群人口数的某种疾病的「平均」危害风险会需要格外留意，不同的亚(次)族群所呈现的风险可能差异很大。

虽然从 40 岁开始对高风险女性进行筛查可能是合理的，而且黑人女性似乎也应被视为高风险人群，但这是否适用于所有女性还有待观察。

多年来，对一般风险的妇女进行乳房 X 射线照相术乳腺癌筛查一直是备受争议的话题。乳房 X 射线照相术可降低 50-79 岁女性的乳腺癌死亡率，大多数指南建议 50-74 岁女性每隔一两年进行一次乳房 X 射线照相术筛查。这一点是明确的。但对于 40-49 岁的妇女来说，筛查的益处和害处还不确定。由于缺乏可靠的数据，各指南组织对筛查的建议大相径庭。有些组织建议从 40 岁开始筛查，有些则建议从 50 岁开始，还有一些则介于两者之间。所有组织都建议进行一定程度的共同决策。

美国预防医学工作小组(USPSTF)在2016年针对40-49岁的女性进行定期乳癌筛检发出不建议的声明，此声明表示如果病患有要求则仍可以每两年做一次。但到了2023年5月提出的一份(推荐声明草案)却翻盘给出有一般风险程度的女性也都应该在40岁时进行筛检的建议。这背后是有什么突然改变立场的原因?

最近的数据表明，不同种族和族裔群体罹患乳腺癌的风险并不相同。JAMA Network Open 上一篇关于种族和民族调整后年龄建议的文章研究了五个妇女群体的乳腺癌发病率：白人、黑人、美国印第安人/阿拉斯加原住民、西班牙裔和亚洲/太平洋岛民。虽然乳腺癌死亡率总体上在下降，但不同群体的情况有所不同。在 40-49 岁的人群中，黑人妇女的年死亡率为十万分之 27，白人妇女为十万分之 15，其余群体的妇女约为十万分之 11。

这意味着，42 岁的黑人妇女在未来 10 年中死于乳腺癌的几率与 51 岁的白人妇女、57 岁的美国印第安人/阿拉斯加原住民或西班牙裔妇女或 61 岁的亚洲或太平洋岛民妇女相同。等到 50 岁才开始筛查可能是黑人妇女乳腺癌死亡率较高的部分原因。这表明，黑人妇女可能会从更早开始筛查中获益，即在 40 岁开始筛查。

在《美国医学会杂志》的文章发表后不久，USPSTF 发布了其乳腺癌筛查指南的更新草案（尽管他们的建议可能并未参考《美国医学会杂志》的文章）。如果草案没有重大改动，美国预防医学工作小组(USPSTF)将发布 B 级建议，对所有 40-74 岁的女性进行两年一次的筛查。B 级建议表示为高度确定有中度的好处或中度确定有中度以上的好处。

在有关癌症筛查的辩论中，与筛查相关的危害往往被忽视。假阳性检测结果和过度诊断是增加筛查的两个明显弊端。