La evolución de las herramientas de referencia en el punto de atención

Las herramientas de referencia en el punto de atención (POC) han sido utilizadas durante mucho tiempo. En el nuestro blog de esta semana, analizaremos la evolución de estas herramientas, influidas tanto por la tecnología como por la necesidad.

En la década de los 80, el acceso a la información clínica en el punto de atención requería libros de texto, referencias resumidas o colegas dispuestos a compartir sus conocimientos (lo que se conoce como "la consulta en la acera"). Aunque es extremadamente cómodo confiar en los colegas, es a la vez peligroso. La veracidad de la información suele estar influenciada por prejuicios personales, una vigencia incierta y, a veces, una incompetencia bienintencionada pero inconsciente. Cuando surgía una pregunta, a menudo nos retirábamos a una estación de trabajo clínica para utilizar una serie de libros de texto específicos de la especialidad que estaban disponibles.

Llevar estos tomos de información "autorizada" de un paciente a otro era ciertamente imposible. Aunque en general estas referencias eran completas, no estaban pensadas para un acceso rápido a la información en el punto de atención. Además, no estaban actualizadas, ya que su base de pruebas tenía al menos dos o tres años de antigüedad en el momento de su publicación. Varias de estas limitaciones se solucionaron con referencias resumidas, entre las que destaca el hecho de que cupieran en el bolsillo de la bata de laboratorio, solucionando así el problema del dolor de espalda crónico que supone llevar libros de texto a todas partes. Uno de estos ejemplos es el Washington Manual of Medical Therapeutics. Aunque no tenía un alcance o una profundidad tan amplia, presentaba la información que los médicos buscaban con más frecuencia en el punto de atención, en un formato que permitía un acceso más rápido. Sin embargo, aunque la actualización seguía siendo una limitación, estas referencias solían publicarse con mayor frecuencia.

Con la evolución de la tecnología digital y la explosión de la información médica, existen numerosas herramientas de referencia POC en ordenadores o dispositivos móviles con diferente amplitud, calidad y actualidad. El valor de estas herramientas puede maximizarse cuando sus creadores las diseñan de manera que apoyen tanto su utilidad como su uso. Slawson y Shaughnessy afirman que la utilidad de las herramientas de referencia POC dependen de la relación entre tres variables: relevancia, validez y trabajo. Afirman que el valor aumenta cuando la información es altamente relevante para el médico y cuando la evidencia que la apoya es precisa y está basada en una investigación rigurosa. El valor de una herramienta POC disminuye a medida que aumenta el trabajo necesario para acceder a la información[i].

Los diseñadores y autores deben tener en cuenta esta relación a la hora de desarrollar estas herramientas. Aunque deben ser muy completas, la información proporcionada debe ponderarse en relación con su relevancia para un médico ocupado en el punto de atención (por ejemplo, proporcionar más "señal" y menos "ruido"). La presentación de información obsoleta, inexacta o basada en pruebas dudosas también disminuye el valor de estas herramientas. Las herramientas que proporcionan una medicina basada en la evidencia, en contraposición a la medicina "sesgada por el editor" (por ejemplo, la opinión), también tienen un mayor valor para los médicos en el punto de atención[ii].

La investigación ha arrojado información sobre las consultas más relevantes para los médicos en el punto de atención. En dos estudios en los que se examinó el comportamiento de búsqueda de información de los médicos en el punto de atención, se informó al respecto sobre las dos principales categorías consultadas: tratamiento y diagnóstico. [iii],[iv] Las búsquedas esotéricas fueron mucho menos frecuentes.

Entendiendo esto, las herramientas de referencia del punto de atención deben proporcionar respuestas rápidas a las preguntas más buscadas. Sin embargo, también deben permitir a los médicos buscar respuestas a preguntas más profundas cuando tengan el tiempo y/o la necesidad. El formato de DynaMed de "divulgación progresiva", que proporciona rápidamente la información más buscada en "Visión general y recomendaciones", a la vez que ofrece información más profunda según sea necesario, lo tiene en consideración.

La información y las recomendaciones formuladas en el POC deben ser fiables, actuales y estar basadas en la evidencia más rigurosa. Es imposible que los médicos mantengan un acervo de conocimientos basado en la evidencia y con rigor estadístico en el ajetreado entorno clínico en el que se desenvuelven.  Este es uno de los principales puntos fuertes de estas herramientas de referencia. Con demasiada frecuencia, las herramientas de POC utilizan información antigua que no ha sido cuidadosamente examinada o emplean recomendaciones que utilizan el consenso clínico o la experiencia personal de un autor. Cuando la evidencia es escasa, esto puede ser apropiado. Sin embargo, cuando ocurre, debe ser revelado para que las decisiones se tomen con este conocimiento.

El sistema de supervisión sistemática utilizado por DynaMed es un ejemplo de sistema diseñado para cumplir estas normas. Se examina continuamente la bibliografía en busca de nuevas pruebas, se evalúa su relevancia y rigor estadístico, se clasifican las pruebas y se publica rápidamente la información que pasa por este proceso exhaustivo. La información relevante y actual que es estadísticamente defectuosa no debería ser lo que se proporciona a los médicos en el punto de atención.

Por último, las herramientas de referencia del punto de atención deben ser fáciles de usar y no deben contribuir significativamente a la interrupción del flujo de trabajo de los médicos que ya están saturados. Ely et al, informó que los médicos dedicaron una media de menos de dos minutos a buscar una respuesta a una pregunta clínica en el punto de atención[v] Concluyeron que si la información no es fácil de encontrar, los médicos abandonarán su búsqueda y serán más renuentes a realizarlas en el futuro. La integración en la historia clínica electrónica, los algoritmos de búsqueda sencillos y la información presentada en un formato fácilmente digerible son una cualidad esencial de las herramientas de referencia en el punto de atención.

Las herramientas de referencia en el punto de atención se han desarrollado a lo largo de la historia, han evolucionado con el tiempo y han aprovechado el avance de la tecnología. Tenemos una mejor comprensión, aunque todavía incompleta, de cómo será la herramienta ideal para el punto de atención. Más adelante, echaremos un vistazo a su futuro, mejorando los fundamentos existentes y aprovechando la tecnología para satisfacer mejor las necesidades de los médicos.

[i] Slawson DC, Shaughnessy AF. Obtaining useful information from expert based sources. BMJ 1997 Mar 29;314 (7085):947-9. doi: 10.1136/bmj.314.7085.947.
[ii] Personal correspondence with Dr. Richard Loria
[iii] Daei A, Soleymani MR, Ashrafi-Rizi H, et al. Clinical information seeking behavior of physicians: A systematic review. Int J Med Inform. 2020 Jul;139:104144. doi: 10.1016/j.ijmedinf.2020.104144. Epub 2020 April 18.
[iv] Davies K, Harrison J. The information-seeking behaviour of doctors: a review of the evidence. Health Info Libr J. 2007 Jun;24(2)78-94. doi: 10.1111/j.1471-1842.2007.00713.x.
[v] Ely JW, Osheroff JA, Ebell MH, et al. Obstacles to answering doctor’s questions about patient care with evidence: qualitative study. BMJ. 2002 Mar 23; 324(7339): 710.doi: 10.1136/bmj.324.7339.710.