循证医学聚焦系列：新英格兰医学期刊NEJM的大肠癌筛检试验 – 特定情况为例

或许我们已听说2022年10月发表在新英格兰医学期刊(NEJM)的大肠镜试验并在网络上引起了一阵骚动。就在美国预防医学工作小组(USPSTF)将大肠直肠癌筛检年龄提高到45岁的同一年，这项研究也断言大肠镜筛检的功效其实不如我们所想的那么显著。

考虑到结直肠癌筛查计划的运作是基于仅由观察数据证明的假想益处，因而有了一项大肠镜筛检对大肠直肠癌及死亡相关风险之影响的RCT(大肠镜随机试验)研究，这也是一项划时代试验(且很容易就被新英格兰医学期刊NEJM接受)。但问题的重点在于这项研究并非完全符合研究目标来执行内容，在欧洲有将近85,000名年龄介于55-64岁之间的成年人以随机指定方式或受邀去做一项单独的大肠镜筛检，又或是根本未受邀请(因此就未做任何筛检)。(当这项试验在2004年刚开始上路时也因尚无任何大肠直肠癌筛检的计划，而不构成道德伦理问题。) 经过十年追踪调查发现受邀组在大肠直肠癌相关死亡率方面并未看出任何好处，而在大肠直肠癌发生率方面，相对风险也只下降18％(0.98% vs 1.20%，[相对风险] 0.82；95%信赖区间0.70 to 0.93) ；但目前大家在探讨的是在受邀试验组中，仅有42%的参与者有真正进行大肠镜筛检。

从统计层面来看这种优越性试验都会一面倒的偏好做意图治疗(intention-to-treat, ITT)分析。这就表示不管某个人是否收到被分派到的邀请、是否曾转换防治方式或是否中途退出等等，所有参与者的资料都是依照他们原先被分派的组别来分析。然而在这组个案中这项意图治疗很明显地低估了筛检效果，其原因是在防治组当中有很多接受分析的人并未接受该研究针对的真正防治办法(也就是大肠镜筛检)。较让人觉得奇怪的是从统计上来说由于依从性的影响有42％真正选择做大肠镜筛检的人会较倾向于听从其他与健康有关的建议，因此相较于未受邀进行筛检者，他们发生大肠直肠癌的基准风险也相对较低；这么说来他们也就不太可能获得大肠镜筛检提供的潜在好处，而这种好处是在具有平均风险且有更多癌前病变息肉的人身上才会看到。

为了要克服依从性这个问题，研究人员做了调整版的计划书相符分析(per-protocol analysis)来推估如果每位受邀组成员都进行大肠镜筛检的话，那么效果会如何。(我们可回想一下做过大肠镜筛检的人数其实是外推数据，所以在统计学上他们并不具有大肠直肠癌的平均风险。) 而这些事后分析(post-hoc analysis)显示大肠直肠癌的发生率及更重要的与癌症相关的死亡风险虽然都有明显下降。但我们所看到的这个死亡率下降50％，其实绝对风险顶多也降了0.15％，意思是从未做筛检的0.30％ 降到有做大肠镜筛检的0.15％；呃… 别忘了相对风险还有它自己本身的风险。

针对这项研究我们还能找出很多重大问题，例如1)普遍性(generalizability) —大肠直肠癌发生率与地理位置具有高度关连；2)追踪调查时间长度不足及3)因为有更好的技术与操作人员训练，所以检出率在调查期间有所提升。我们有绝对把握表示与其说这是大肠镜筛检效果的一项划时代研究，倒不如说这是有关人口筛检计划成效的研究；但无论如何即使最后并未看到我们原先预期的重大试验，总体来说原先认为大肠直肠癌筛检能得到的益处，尤其是这项进行大肠内视镜筛检仍旧完整保留。

实务重点: 别太相信那些头版新闻，大肠癌筛检(Colorectal Cancer Screening)仍是一项好的检查工具。

循证医学EBM Pearl: 建议应从干预开始才能研究出最佳的干预成果，而合规性偏低则会产生低效度。

可至DynaMed平台的大肠癌筛检(Colorectal Cancer Screening)的肠镜主题取得更多信息。