實證醫學EBM Focus系列文章：新英格蘭醫學期刊NEJM的大腸癌篩檢試驗 – 特定情況為例

或許我們已聽說2022年10月發表在新英格蘭醫學期刊(NEJM)的大腸鏡試驗並在網路上引起了一陣騷動。就在美國預防醫學工作小組(USPSTF)將大腸直腸癌篩檢年齡提高到45歲的同一年，這項研究也斷言大腸鏡篩檢的功效其實不如我們所想的那麼顯著。

考慮到結直腸癌篩查計劃的運作是基於僅由觀察數據證明的假想益處，因而有了一項大腸鏡篩檢對大腸直腸癌及死亡相關風險之影響的RCT(大腸鏡隨機試驗)研究，這也是一項劃時代試驗(且很容易就被新英格蘭醫學期刊NEJM接受)。但問題的重點在於這項研究並非完全符合研究目標來執行內容，在歐洲有將近85,000名年齡介於55-64歲之間的成年人以隨機指定方式或受邀去做一項單獨的大腸鏡篩檢，又或是根本未受邀請(因此就未做任何篩檢)。(當這項試驗在2004年剛開始上路時也因尚無任何大腸直腸癌篩檢的計畫，而不構成道德倫理問題。) 經過十年追蹤調查發現受邀組在大腸直腸癌相關死亡率方面並未看出任何好處，而在大腸直腸癌發生率方面，相對風險也只下降18％(0.98% vs 1.20%，[相對風險] 0.82；95%信賴區間0.70 to 0.93) ；但目前大家在探討的是在受邀試驗組中，僅有42%的參與者有真正進行大腸鏡篩檢。

從統計層面來看這種優越性試驗都會一面倒的偏好做意圖治療(intention-to-treat, ITT)分析。這就表示不管某個人是否收到被分派到的邀請、是否曾轉換防治方式或是否中途退出等等，所有參與者的資料都是依照他們原先被分派的組別來分析。然而在這組個案中這項意圖治療很明顯地低估了篩檢效果，其原因是在防治組當中有很多接受分析的人並未接受該研究針對的真正防治辦法(也就是大腸鏡篩檢)。較讓人覺得奇怪的是從統計上來說由於依從性的影響有42％真正選擇做大腸鏡篩檢的人會較傾向於聽從其他與健康有關的建議，因此相較於未受邀進行篩檢者，他們發生大腸直腸癌的基準風險也相對較低；這麼說來他們也就不太可能獲得大腸鏡篩檢提供的潛在好處，而這種好處是在具有平均風險且有更多癌前病變息肉的人身上才會看到

為了要克服依從性這個問題，研究人員做了調整版的計畫書相符分析(per-protocol analysis)來推估如果每位受邀組成員都進行大腸鏡篩檢的話，那麼效果會如何。(我們可回想一下做過大腸鏡篩檢的人數其實是外推數據，所以在統計學上他們並不具有大腸直腸癌的平均風險。) 而這些事後分析(post-hoc analysis)顯示大腸直腸癌的發生率及更重要的與癌症相關的死亡風險雖然都有明顯下降。但我們所看到的這個死亡率下降50％，其實絕對風險頂多也降了0.15％，意思是從未做篩檢的0.30％ 降到有做大腸鏡篩檢的0.15％；呃… 別忘了相對風險還有它自己本身的風險。

針對這項研究我們還能找出很多重大問題，例如1)普遍性(generalizability) —大腸直腸癌發生率與地理位置具有高度關連；2)追蹤調查時間長度不足及3)因為有更好的技術與操作人員訓練，所以檢出率在調查期間有所提升。我們有絕對把握表示與其說這是大腸鏡篩檢效果的一項劃時代研究，倒不如說這是有關人口篩檢計畫成效的研究；但無論如何即使最後並未看到我們原先預期的重大試驗，總體來說原先認為大腸直腸癌篩檢能得到的益處，尤其是這項進行大腸內視鏡篩檢仍舊完整保留。

實務重點: 別太相信那些頭版新聞，大腸癌篩檢(Colorectal Cancer Screening)仍是一項好的檢查工具。

實證醫學EBM Pearl: 建議應從干預開始才能研究出最佳的干預成果，而合規性偏低則會產生低效度。

可至DynaMed平臺的大腸癌篩檢(Colorectal Cancer Screening)的腸鏡主題取得更多資訊。