Referência: ensaio RTOG 9601 (N Engl J Med 2017 Feb 2;376(5):417) (evidência de nível 2 [médio])
- Após uma prostatectomia radical, a recorrência ou a persistência do câncer de próstata detectado por antígeno prostático específico podem ser manejadas por conduta expectante ou por radioterapia de resgate com ou sem terapia de privação de andrógenos em homens que não têm metástases.
- O ensaio RTOG 9601 comparou a sobrevida a 12 anos em 760 homens com evidência bioquímica de câncer de próstata após uma prostatectomia radical com linfadenectomia e sem metástases randomizados para receberem o bloqueador de receptores de androgênios bicalutamida associado a radioterapia de resgate versus a radioterapia de resgate isoladamente.
- A adição da bicalutamida à radioterapia de resgate melhorou as sobrevidas geral e específica da doença e diminuiu a ocorrência de câncer de próstata metastático aos 12 anos.
Após uma prostatectomia radical por câncer de próstata, uma falha em reduzir o antígeno prostático específico (PSA) para níveis indetectáveis ou um nível de PSA previamente indetectável que aumenta em 2 ou mais aferições são consideradas evidências de recorrência sem metástases à distância. As opções de tratamento recomendadas pelas diretrizes da National Comprehensive Cancer Network incluem conduta expectante ou radioterapia de resgate com ou sem terapia de privação de andrógenos. A fim de avaliar o efeito da adição de um bloqueador de receptores de androgênio à radioterapia de resgate na sobrevida, 840 homens com níveis de PSA entre 0,2 e 4 ng/ml por ≥ 8 semanas após uma prostatectomia radical com linfadenectomia e que receberiam radioterapia de resgate foram randomizados para receberem 150 mg de bicalutamida por via oral uma vez por dia versus placebo durante 24 meses. Todos os homens tinham um estádio tumoral T2 ou T3 sem envolvimento nodal no momento da cirurgia. Os intervalos médios entre a cirurgia e a detecção do PSA foi de 1,4 anos, e entre a cirurgia e a inclusão no ensaio foi de 2,1 anos. Após a randomização, 79 homens foram considerados inelegíveis e 1 retirou o consentimento; os 760 homens restantes que iniciaram o tratamento foram incluídos na análise.
As taxas de abandonos antes da conclusão do ensaio foram de 26,6% no grupo da bicalutamida e 12,8% no grupo placebo, mas as análises foram realizadas para todos os 760 homens. Comparando-se a radioterapia com bicalutamida à radioterapia isolada, a taxa atuarial de sobrevida global a 12 anos foi de 76,3% versus 71,3% (p = 0,04, NNT = 20). As incidências de morte relacionada a câncer de próstata a 12 anos foram de 5,8% contra 13,4% (p <0,001, NNT = 13) e o câncer de próstata metastático ocorreu em 14,5% versus 23% (p = 0,005, NNT = 12). A ginecomastia foi mais comum no grupo da bicalutamida, ocorrendo em 69,7% contra 10,9% dos pacientes (p <0,001, NNH = 1). A análise de subgrupo post hoc indicou que a bicalutamida melhorou significativamente a sobrevida global em 118 homens com nível de PSA > 1,5 ng/ml ao início do ensaio (73,5% versus 48,9%, p = 0,007, NNT = 4), com benefícios menores, mas significativos, observados em homens com PSA entre 0,7-1,5 mg/ml.
Este ensaio indica que a adição de bicalutamida à radioterapia de resgate pode aumentar a sobrevida global e a sobrevida específica da doença e pode diminuir a ocorrência de metástases em homens com evidência bioquímica de câncer de próstata após prostatectomia radical com linfadenectomia. Uma potencial fonte de viés neste estudo decorre da alta taxa de abandonos, que foi maior no grupo de intervenção do que no grupo controle. Estes achados podem estar enviesados a favor da intervenção se os participantes que abandonaram o grupo de intervenção estavam em desvantagem com relação à sobrevida em comparação com os que permaneceram no estudo. A ginecomastia foi comumente observada, mas deve-se notar que as medidas para prevenir sua ocorrência não foram realizadas durante o estudo, a fim de manter o cegamento. No geral, estes resultados sugerem que 24 meses de bicalutamida 150 mg uma vez por dia, durante e após a radioterapia de resgate, podem ser preferíveis à radioterapia de resgate isolada para melhorar a sobrevida em homens selecionados com evidência bioquímica de câncer de próstata após prostatectomia com linfadenectomia.
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