Referência - N Engl J Med 2015 Aug 20;373(8):697 (evidência de nível 2 [médio])
O tromboembolismo venoso (TEV) não provocado, um TEV que ocorre na ausência de eventos desencadeantes ou fatores de risco, é associado à presença de neoplasias ocultas. A prevalência de câncer não diagnosticado pode chegar a 10% ao ano após o TEV e os diagnósticos não realizados no momento do TEV foram identificados em cerca de 4% dos casos em uma revisão sistemática (Ann Intern Med 2008 Sep 2;149(5):323). O Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) recomenda avaliar os pacientes com TEV não provocado com uma investigação básica de câncer, consistindo de história e exame físico, hemograma completo, velocidade de hemossedimentação, testes de funções renal e hepática, urinálise e raio-X de tórax (ICSI 2013 Jan PDF). A adição de exames de imagem (tais como TC ou ultrassonografia) e biomarcadores moleculares tem sido proposta para reduzir a taxa de cânceres não diagnosticados no momento do TEV. No entanto, em estudos anteriores que compararam o rastreamento limitado com o extensivo não houve diferenças significativas na detecção global de cânceres ou na mortalidade relacionada a eles (J Thromb Haemost 2004 Jun;2(6):884, J Thromb Haemost 2011 Jan;9(1):79). Para analisar o papel específico que a TC pode desempenhar na detecção de cânceres, um ensaio randomizado recente comparou o rastreamento para câncer adicionado de TC abdominal e pélvica com o rastreamento limitado em 852 adultos (média de 53 anos, 67% de homens) com um primeiro episódio de VTE sintomático não provocado.
O rastreamento limitado incluiu história e exame físico completos, exames de sangue básicos (hemograma completo, níveis séricos de eletrólitos e creatinina e testes de função hepática), raio-X de tórax e rastreamento dos cânceres específicos para o sexo se não realizado no ano anterior (mama, colo do útero e próstata). A TC abdominal e pélvica incluiu uma colonoscopia e gastroscopia virtuais, TC de fígado bifásica contrastada, pancreatografia parenquimatosa e TC de bexiga distendida unifásica realçada. Noventa e cinco por cento dos pacientes completaram o seguimento de um ano. As taxas de detecção de cânceres foram de 3,3% com o rastreamento limitado associado à TC versus 2,3% com o rastreamento limitado (diferença não significativa). No seguimento de 1 ano, 4,5% dos pacientes submetidos ao rastreamento com TC versus 3,2% dos submetidos ao rastreamento limitado foram diagnosticados com câncer, resultando em taxas de diagnósticos não realizados no rastreamento de 1,18% versus 0,93%, respectivamente (diferença não significativa). Estes resultados correspondem a 5 de 19 cânceres (26%) não identificados com o protocolo mais extenso e 4 de 14 cânceres (29%) não identificados com o rastreamento limitado. Também não houve diferenças significativas no tempo médio para o diagnóstico de câncer, TEV´s recorrentes, mortalidade geral (1,4% vs. 1,2%, p = 1) ou mortalidade relacionada ao câncer (1,4% vs. 0,9%, p = 0,75).
Os resultados deste ensaio randomizado sugerem que, após o rastreamento inicial de câncer devido a um TEV, a taxa de cânceres detectados durante o primeiro ano não é afetada pelo uso extensivo de tomografias computadorizadas do abdômen e da pelve. A questão-chave é saber se há um ligeiro aumento na taxa de cânceres detectados à investigação com o rastreamento extensivo. Embora não seja estatisticamente significante, a taxa de detecção 1% maior no momento da investigação inicial é consistente com revisões sistemáticas anteriores, estudos randomizados e estudos que mostraram um rendimento adicional aproximado de 1% a 2% para a detecção de câncer quando outras formas de triagem extensiva são utilizadas (J Thromb Haemost 2004 Jun;2(6):884, J Thromb Haemost 2011 Jan;9(1):79, Ann Intern Med 2008 Sep2;149(5):323, Cochrane Database Syst Rev 2015 Mar 6;3:CD010837). As baixas taxas de eventos e os intervalos de confiança amplos são limitações significativas para a interpretação destes resultados, o que não poderia excluir um pequeno benefício associado à tomografia computadorizada para a detecção de cânceres. Independentemente disso, ainda não se comprovou se um pequeno aumento nas taxas de detecção de câncer se traduz em um resultado clínico significativo, e o uso da TC multifásica do abdômen e pelve acarreta um risco de malignidade subsequente induzida por radiação, o qual foi estimado em 1 em 460-500 para pacientes de 40 anos (Arch Intern Med 2009 Dec 14;169(22):2078). Por enquanto, o uso do rastreamento limitado, juntamente com a investigação de rotina para cânceres com base nas recomendações gerais para idade e sexo parece continuar adequado para a maioria dos pacientes.
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