Referência: BMJ 2015 Feb 18;350:h568 (evidência de nível 2 [médio])
Hemorragias subaracnóideas aneurismáticas ocorrem em 21,000-33,000 pessoas nos Estados Unidos a cada ano, com uma incidência de 10,5 por 100.000 pessoas-ano em todo o mundo (N Engl J Med 2006 Jan 26;354(4):387). Uma característica clássica da hemorragia subaracnóidea é a presença de um início súbito de cefaleia intensa (cefaleia “em trovoada”) (Am Fam Physician 2013 May 15;87(10):682). A abordagem habitual é realizar uma tomografia computadorizada (TC) do cérebro sem contraste em pacientes que se apresentam a um departamento de emergência com uma cefaleia “em trovão” (Stroke 2012 Jun;43(6):1711), mas a sensibilidade da TC para o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea diminui quando ela é realizada mais de 6 horas após o início da dor (BMJ 2011 Jul 18;343:d4277, Stroke 2012 Aug;43(8):2115). Em pacientes com uma TC normal, mas que ainda são considerados em risco significativo de hemorragia subaracnóidea, uma punção lombar deveria ser realizada para avaliar a pressão, xantocromia, e a contagem de hemácias no líquido cefalorraquidiano (LCR) (N Engl J Med 2006 Jan 26;354(4):387). Infelizmente, pode ser difícil distinguir a presença de sangue no LCR de uma hemorragia devida a uma punção traumática, e procedimentos diagnósticos adicionais podem ser necessários para descartar de forma inequívoca uma hemorragia subaracnóidea. Um recente estudo diagnóstico de coorte avaliou o líquido cefalorraquidiano de 1.739 pacientes que se apresentaram a departamentos de emergência com cefaleia aguda não traumática para determinar o ponto de corte ótimo para distinguir uma punção lombar traumática de uma hemorragia subaracnóidea a partir da quantidade de hemácias no LCR.
As amostras de LCR foram definidas como anormais quando o número de eritrócitos foi maior que 1x106 células/L no último (quarto) tubo de coleta ou xantocromia em qualquer tubo. Amostras de LCR com aumento nas contagens de leucócitos, mas com contagens normais de eritrócitos (<1x106 células/L) no tubo final e sem xantocromia foram consideradas normais. Os pacientes foram diagnosticados com hemorragias subaracnóideas aneurismáticas se tivessem sangue no espaço subaracnóideo na TC de crânio sem contraste ou LCR com xantocromia ou eritrócitos no tubo final, além de um aneurisma à angiografia cerebral. Os pacientes também tiveram de ter necessitado de uma intervenção neurovascular ou morrido para serem incluídos como verdadeiros positivos. Hemorragias subaracnóideas não aneurismáticas não foram incluídas nesta definição. Seiscentos e quarenta e um pacientes (36,9%) tiveram resultados anormais após a punção lombar e 15 pacientes (0,9%) foram diagnosticados com uma hemorragia subaracnóidea. Destes 15 pacientes, 7 foram diagnosticados pela presença de xantocromia e 8 tinham uma contagem de glóbulos vermelhos anormalmente elevada no último tubo de LCR (variando entre 9.750 e 600.000x106 células/L). Todos os 15 pacientes tinham um aneurisma à angiografia cerebral. A definição combinada de alto risco para hemorragia subaracnóidea, que incluiu a presença de xantocromia em qualquer tubo de LCR ou uma contagem de glóbulos vermelhos no último tubo ≥ 2.000x106 células/L, teve uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 91,2% para o diagnóstico da hemorragia subaracnóidea. O valor preditivo negativo foi de 100%, com uma alta razão de verossimilhança positiva 11,4 e uma razão de verossimilhança negativa de 0.
Os resultados deste estudo sugerem que, em conjunto, a ausência de xantocromia em qualquer tubo e uma contagem de eritrócitos ≤ 2.000x106 células/L no último tubo de LCR podem descartar uma hemorragia subaracnóidea em pacientes que se apresentam no setor de emergência com uma cefaleia aguda não traumática. Esta regra pode distinguir uma verdadeira hemorragia subaracnóidea de um sangramento pela punção a partir da análise do LCR e evitar a necessidade de avaliações adicionais do paciente. No entanto, estes resultados são contrapostos ao fato de que a prevalência de hemorragias subaracnóideas foi muito baixa na população estudada e os resultados deste estudo não foram ainda validados em uma população independente. Mais estudos são necessários para validar esta regra antes que ela possa ser confiável para ajudar a diagnosticar ou descartar uma hemorragia subaracnóidea no departamento de emergência.
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