Referência: ensaio CREDENCE (N Engl J Med 2019 Apr 14 early online)
Ao longo dos últimos 5 anos, diversos hipoglicemiantes orais para o diabetes tipo 2 revelaram melhorar mais que apenas a HbA1c, tendo também demonstrado reduções nos eventos cardiovasculares e na mortalidade cardiovascular. O recém-publicado ensaio CREDENCE examinou os efeitos do inibidor do cotransportador 2 de sódio e glicose (SGTL2) canagliflozina, sobre as complicações cardiovasculares e renais do diabetes tipo 2. Mais de 4000 pacientes com doença renal crônica em estágio II ou III e albuminúria foram randomizados para receberem canagliflozina a 100 mg por dia ou placebo. Todos os pacientes estavam recebendo um inibidor da ECA ou bloqueador de receptor da angiotensina à dose máxima tolerada. O desfecho primário foi um composto de dobrar o valor dos níveis de creatinina, desenvolvimento de doença renal terminal (definida como necessidade de diálise, transplante renal ou uma TFG estimada < 15 mL/min/1.73 m2), e morte por uma causa cardiovascular ou renal. Os participantes tiveram na idade média de 63 anos, uma HbA1C média de 8.3%, e 50% em cada grupo tinham doença cardiovascular. Ao início do ensaio, os participantes de ambos os grupos tinham taxas similarmente altas de terapia medicamentosa, incluindo os usos de insulina, biguanida e estatinas. Mais de 65% dos pacientes em cada grupo eram brancos, com apenas 5.1% se identificando como negros ou afro-americanos.
O ensaio foi interrompido precocemente, quando um ponto pré-especificado de eficácia foi alcançado após 2.6 anos de acompanhamento. O desfecho composto primário ocorreu em 11.1% dos pacientes que receberam canagliflozina em comparação com 15.4% dos que receberam placebo (hazard ratio [HR] 0.7, IC de 95% 0.59-0.82). Esta redução foi devida primariamente ao desfecho de alcance do dobro da creatinina sérica. O desfecho de doença renal em estágio terminal (um componente do desfecho primário composto) também foi significativamente menor nos pacientes que receberam canagliflozina (HR 0.68, IC de 95% CI 0.54-0.86), mas isso se deu principalmente devido a uma redução significante nos pacientes com uma TFG < 15; não houve diferença significante quanto a necessidade de diálise ou transplante renal. A maioria dos desfechos secundários também foi reportada como composto e, às vezes, compostos dentro de compostos. Os pacientes que receberam canagliflozina tiveram reduções significantes nos compostos de morte cardiovascular ou hospitalização por insuficiência cardíaca; morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral; e morte cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou hospitalização por insuficiência cardíaca ou angina instável. Os únicos componentes relatados de maneira independente foram as mortes cardiovasculares (não significante) e hospitalização por insuficiência cardíaca (menor nos pacientes que receberam canagliflozina, HR 0.61, IC de 95% 0.47-0.80). As taxas de morte por qualquer causa e morte por causa renal não foram estatisticamente diferentes entre os grupos de maneira significante.
Estimar o real benefício da terapia com inibidor do SGTL2 torna-se desafiador quando uma multiplicidade de desfechos compostos são apresentados como favoráveis, ainda que o benefício líquido possa ser mínimo em termos de desfechos orientados para o paciente. Ainda que dobrar os valores de creatinina seja algo chamativo, isso é um marcador intermediário, e pode não representar a necessidade de diálise ou transplante. Esses resultados também devem ser considerados no contexto das evidências de que a canagliflozina pode aumentar os riscos de doença renal aguda, amputações e gangrena de Fournier. No geral, a canagliflozina parece oferecer um pequeno, mas consistente, benefício cardiovascular, mas esses dados ainda não parecem sugerir que ela é o próximo inibidor da ECA em termos de proteção renal para os pacientes com diabetes.
Para mais informações, veja o tópico Medicamentos hipoglicemiantes para o diabetes do tipo 2 na DynaMed.