Referência: Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 25;6:CD013652
A testagem por RT-PCR para COVID-19 tem custos variáveis, às vezes um longo tempo até a obtenção do resultado e valores preditivos decepcionantes, o que leva à esperança de uma testagem que seja mais rápida, mais barata e que possa diagnosticar de maneira mais acurada os indivíduos sintomáticos e aqueles previamente expostos ao vírus. Uma revisão sistemática recente do grupo Cochrane fornece bastante detalhes sobre a acurácia diagnóstica de vários testes de anticorpos para COVID-19 comparados à RT-PCR como padrão de referência, mas peneirar um documento de 310 páginas para descobrir o que ele significa para a prática clínica é desafiador. Então, aqui vão as cinco lições mais importantes sobre a testagem de anticorpos contra COVID-19 para a prática clínica:
1. A testagem de anticorpos não é útil para o diagnóstico da infecção ativa.
As sensibilidades estudadas tanto para a IgA quanto a IgM, IgG, os anticorpos totais ou a combinação dos testes de IgM e IgG foram todas de menos de 30% na primeira semana após o início dos sintomas. Como refresco para a memória sobre os conceitos da MBE, a sensibilidade descreve o quão bom um teste é para a detecção de uma doença quando ela está presente, e é usada para descartar a doença porque, se o teste não a detectar, é porque ela não deve estar lá. Uma sensibilidade de 30% não é boa, e se traduz em muitos resultados falsos negativos. A testagem dos anticorpos não pode ser usada para se descartar a infecção ativa.
2. A testagem de anticorpos é, na melhor das hipóteses, moderadamente útil para a se diagnosticar uma infecção prévia, mas a probabilidade pré-teste (prevalência e sintomas) é crítica para acurácia do teste.
O melhor cenário para a testagem dos anticorpos IgG nesta análise foi uma sensibilidade de 88,2% e uma especificidade de 99,1% quando os pacientes foram testados de 15 a 21 dias após o início de sintomas. Assumindo-se uma prevalência de 50%, essas características do teste se traduzem em um valor preditivo positivo (VPP) de 99% e um valor preditivo negativo (VPN) de 89%, o que parece bastante bom. No momento da edição deste boletim a taxa dos casos era de 2,7% no condado de Miami-Dade, na Flórida, uma localidade que recentemente ganhou bastante atenção da mídia pela sua alta prevalência (se a taxa de casos é realmente igual à prevalência é uma outra conversa). Para uma prevalência de 2,7 o VPP é de 73%, o que leva a cerca de 14 resultados falsos positivos em 1000 testes -não tão bom. O VPP e o VPN levam em conta a probabilidade pré-teste (frequentemente a prevalência), o que é criticamente importante quando se considera a confiabilidade do teste. Essa probabilidade pré-teste, entretanto, pode refletir mais do que apenas a prevalência geográfica. Por exemplo, uma instituição de longa permanência para idosos ou uma escola com um surto de COVID-19 podem ter uma prevalência de 50% ou mais, mesmo se as prevalências da cidade ou do estado forem baixas. Da mesma forma, uma população assintomática tem uma probabilidade pré-teste mais baixa e, portanto, a testagem levará a mais falso-positivos do que se for testada uma população sintomática da mesma distribuição geográfica.
3. Nós não sabemos exatamente o que fazer com os resultados positivos de um teste, especialmente quando a prevalência é baixa.
Para uma região de baixa prevalência como Charlottesville, na Virgínia, onde as taxas de casos eram de 661 por 100 mil habitantes no momento da elaboração deste boletim, o mesmo teste positivo teria um VPP de 40%. Obviamente, isso significa que um teste de anticorpos positivo resultaria em falso positivo com mais frequência que em um positivo verdadeiro. Diagnosticar de maneira equivocada um caso de COVID-19 pode não acionar tanto os alertas quanto a ideia de deixar passar casos reais existentes, mas certamente tem consequências importantes. Além disso, quando os resultados dos testes são realmente positivos, isso significa que a pessoa ainda está contagiosa e precisa se isolar por 10 dias, após os quais seus familiares precisarão se isolar por mais 14 dias? Ou isso significa que a pessoa está imune? Ainda não há respostas claras para estas perguntas.
4. Provavelmente podemos confiar em um resultado negativo de um teste de anticorpos contra COVID-19 se a prevalência for baixa.
Os testes de anticorpos contra COVID-19 têm melhor desempenho quando o resultado for negativo e a probabilidade pré-teste for baixa. Para uma prevalência de 2,7%, esperaríamos um VPN de 99%. Podemos ter bastante certeza de que um paciente com teste negativo não terá sido exposto, desde que a amostra do paciente tenha sido coletada pelo menos uma semana após o início dos sintomas, e idealmente entre 15 e 21 dias após o início dos sintomas.
5. A testagem dos anticorpos fora do intervalo de 15 a 21 dias após o início dos sintomas produz resultados menos confiáveis.
A testagem foi avaliada durante vários intervalos dos dias 1 ao 35 após o início dos sintomas. Todas as características dos testes foram piores que o melhor cenário anteriormente descrito para todos os testes de anticorpos analisados nesta revisão sistemática quando os pacientes tiveram amostras coletadas fora da janela de 15 a 21 dias. Portanto, a conclusão é que, se você não estiver testando dentro da janela de 15 a 21 dias após o início dos sintomas, os resultados serão ainda menos confiáveis.
Como recém-descobridores do musical Hamilton – sim, é difícil acompanhar toda a literatura médica E a cultura pop! - nos sentimos compelidos a perguntar: “Se você não defende coisa alguma, pelo que cairá?” Características fortes do teste são a base da eficácia diagnóstica de qualquer teste; sem valores preditivos confiáveis, um teste não pode diagnosticar uma doença ou levar a mudanças no tratamento ou nos resultados. Os testes de anticorpos contra COVID-19 atualmente disponíveis não devem ser usados para diagnosticar uma infecção ativa e, na melhor das hipóteses, têm um valor preditivo positivo moderado para o diagnóstico de uma infecção prévia, mas apenas nos pacientes sintomáticos com alta probabilidade pré-teste da doença e, possivelmente, apenas em uma pequena janela após o início dos sintomas (15-21 dias). Você provavelmente pode confiar em um resultado negativo em um paciente com baixa probabilidade pré-teste, mas, caso contrário, os testes de anticorpos têm utilidade limitada como testes remotos, e podem ser mais úteis para fins de saúde pública.
Para mais informações veja o tópico COVID-19 (novo coronavírus) na DynaMed.
Equipe editorial do DynaMed MBE em Foco
Este MBE em Foco foi escrito por Katharine DeGeorge, MD, MS, professora associada de Medicina de Família na Universidade da Virginia e editora clínica da DynaMed. Editado por Alan Ehrlich, MD, editor executivo da DynaMed e professor associado de Medicina de Família na faculdade de medicina da Universidade de Massachusetts, e Dan Randall, MD, editor adjunto para Medicina Interna da DynaMed.