Referência: N Engl JMed 2019 Jan 31;380(5);425 (evidência de nível 2 [médio])
O tempo prolongado da terapia antibiótica para osteomielite e infecções articulares envolve custos substanciais em termos de dinheiro, tempo e desenvolvimento de resistência antibiótica. A duração padrão da terapia antibiótica intravenosa é de 6 semanas para a osteomielite e de 2 a 6 semanas para a artrite séptica. Recentemente, um ensaio clínico randomizado não cego, de não inferioridade, foi realizado no Reino Unido para comparar a terapia antibiótica intravenosa com a oral para infecções ósseas e articulares, sendo a maioria delas após um desbridamento cirúrgico. Mais de 1000 pacientes foram recrutados em múltiplos centros de cirurgia no Reino Unido com suspeita clínica de osteomielite, discite vertebral ou artrite séptica de uma articulação ou prótese articular, sendo a maioria com sintomas de dor, vermelhidão e realização prévia de drenagem de uma ferida operatória ou sítio cirúrgico. Os pacientes tiveram uma média de idade de 60 anos. As comorbidades incluiram o diabetes em 20% dos casos, doença renal em 2% dos casos e doença vascular periférica em 6% dos casos. Os locais mais comumente afetados foram quadril (20%), joelho (29%) e pé (20,5%). Sessenta por cento das infecções envolveram uma prótese ou implante. Infectologistas determinaram juntamente com os ortopedistas a terapia antibiótica pré-operatória inicial e o procedimento operatório caso fosse necessário algum. Mais de 90% dos pacientes tinham sido submetidos a desbridamento cirúrgico da área, seguido de remoção, reposição ou retenção do implante. Os participantes foram randomizados dentro de sete dias após a cirurgia, ou ao início da terapia antibiótica, caso tivessem sido tratados de maneira conservadora, para receberem antibióticos por via oral ou endovenosa por um mínimo de 6 semanas. Infectologistas determinaram a seleção do antibiótico, incluindo a necessidade de rifampicina oral.
O desfecho primário avaliado nesse ensaio foi a falha definitiva do tratamento dentro de um ano, definida como infecção clínica no local, isolamento microbiológico de organismos na amostra de biópsia ou crescimento histológico de organismos à ocasião de outra intervenção. Com base em um estudo piloto, foi esperada uma taxa de falha de 5%, e a margem inicial de não inferioridade foi determinada como de 5 pontos percentuais. Quando ficou claro que a taxa de falha estava se aproximando de dois dígitos, a margem de não inferioridade foi aumentada para 7,5 pontos percentuais. Desfechos relatados pelos médicos e pelos pacientes foram avaliados em três pontos no tempo durante o seguimento de 1 ano. Na análise por protocolo o desfecho primário de falha definitiva do tratamento ocorreu em 15,6% dos pacientes que receberam terapia intravenosa e 13,1% dos pacientes que receberam antibióticos orais. o limite mais baixo para o intervalo de confiança de 95% para a diferença foi 2,1% e, portanto, a não inferioridade foi satisfeita usando-se tanto o marco de 7,5 quanto o de 5 pontos percentuais. A descontinuação precoce da terapia e as infecções relacionadas a cateter foram mais comuns entre os pacientes que receberam antibióticos intravenosos. As taxas de terapia antibiótica para além de 6 semanas foram similares entre os dois grupos. O custo não cirúrgico total estimado foi maior em cerca de 3000 dólares (2740 euros) no grupo da terapia intravenosa em comparação com o grupo da terapia oral mas não houve diferença nos anos de vida ajustados para a qualidade entre os dois grupos.
Neste ensaio não cego, o qual incluiu uma ampla variedade de natureza e gravidade de infecções ósseas e articulares, os antibióticos orais parecem ter efeito similar em comparação com os antibióticos intravenosos, com menos efeitos adversos e menor custo. Deve-se notar, no entanto, que após três meses 50% dos pacientes ainda estavam tomando antibióticos, e isso se deve provavelmente ao fato de que a maioria dos pacientes tinham próteses articulares infectadas. A terapia oral pode não ser apropriada para uma série de fatores específicos de cada paciente, mas esse ensaio sugere que ela pode ser uma opção razoável para alguns pacientes.
Para mais informações, veja o tópico Osteomielite na DynaMed.