COVID-19: 10 coisas que você precisa saber AGORA

MBE em foco - Volume 6, Issue 19

1. O que sabemos sobre as vacinas até agora?

A Pfizer, a Moderna e a AstraZeneca relataram resultados promissores de suas potenciais vacinas em uma competição de comunicados à imprensa. O ensaio de fase 3 da Pfizer randomizou mais de 43.000 participantes para receberem uma vacina de RNA mensageiro ou placebo e os orientou a comunicarem eventuais sintomas de COVID-19. Quando 170 casos foram confirmados entre os participantes do ensaio (162 casos no grupo do placebo e 8 no grupo vacinado), a análise sugeriu que a vacina foi 95% (p<0.0001) eficaz na prevenção da infecção sintomática pela COVID-19. Simultaneamente, a Moderna recrutou mais de 30.000 participantes para um ensaio de fase 3 da sua vacina de RNA mensageiro. Após 95 casos confirmados (90 casos no grupo do placebo e 5 no grupo vacinado), a vacina da Moderna demonstrou eficácia de 94,5% (p<0.0001). De maneira similar, a AstraZeneca relatou resultados de um ensaio de fases 2 e 3 para uma vacina de vetor viral com 131 casos de COVID-19 entre mais de 23.000 participantes. Diferentemente de nos outros dois ensaios, os pesquisadores da AstraZeneca realizaram rastreamentos semanais em busca de infecções assintomáticas. Dois esquemas diferentes de doses foram avaliados. Quando os participantes do ensaio receberam meia dose seguida por uma dose total com pelo menos um mês de intervalo, a vacina foi 90% eficaz. A eficácia foi de 62% quando duas doses totais foram administradas com pelo menos um mês de intervalo. Com ambos os esquemas, a maioria dos pacientes que desenvolveram COVID-19 não haviam recebido a vacina. Não houve preocupações sérias em relação à segurança de nenhuma dessas candidatas a vacina. Uma distinção importante tem relação com as exigências para o armazenamento das diferentes vacinas: a da Pfizer precisa ser armazenada a -70 graus Celsius e a da Moderna a -20 graus Celsius, mas a da AstraZeneca pode ser armazenada a uma temperatura entre 2 a 8 graus Celsius com segurança. Não está claro se as vacinas da Pfizer e da Moderna protegerão contra a infecção assintomática ou a transmissão. À medida que os casos aumentarem, a efetividade pode diminuir. Mas, em comparação à vacina contra influenza (tipicamente 50 a 70% efetiva), 90% de efetividade (ou mais) é realmente animador!

2. Quem já teve COVID-19 uma vez pode pegar de novo?

Em abril respondíamos a essa pergunta com um enrolado “não sabemos”. Agora, com alguns meses de dados acumulados, podemos responder com um “talvez”. Reinfecções (com e sem COVID-19 sintomática) foram relatadas, apesar de elas não serem frequentes. Os anticorpos contra o SARS-CoV-2 podem não ser duradouros, particularmente nos pacientes com doença leve, o que levantou a hipótese de que a imunidade pode não ter uma longa duração em todos os pacientes. Além disso, novas ondas da COVID-19 levantaram hipóteses de cepas variantes e mutações na proteína da espícula que, teoricamente, poderiam se sobrepor a qualquer proteção devida a infecção anterior e/ou vacinação. Então, parece possível contrair a COVID-19 novamente, mas ainda não está clara a extensão na qual a reinfecção pode ocorrer, e se o enfraquecimento da imunidade, a variação das cepas virais ou as duas coisas contribuem para a reinfecção.

3. Os testes rápidos conseguem descartar a doença de maneira confiável?

Um teste positivo provavelmente pode confirmar a doença, mas não se tranquilize de maneira enganosa com um teste rápido negativo. Uma revisão sistemática comparou dois tipos de testes rápidos, antigênico e molecular, com a reação em cadeia pela polimerase (RT-PCR). A testagem rápida teve uma sensibilidade agrupada de 56,2% (IC de 95%: 29,5%-79,8%) e uma especificidade agrupada de 99,5% (IC de 95%: 98,1%-99,9%). Para uma coorte de 1000 pacientes hipotéticos com uma prevalência da doença de 10%, 56 seriam corretamente diagnosticados com COVID-19, enquanto 44 teriam um resultado falso negativo e 5 teriam um resultado falso positivo. Então, ainda que os resultados rápidos possam estar disponíveis em 15 minutos, os testes negativos deveriam ser confirmados por uma RT-PCR.

4. Algum suplemento é útil para prevenir a infecção ou reduzir a gravidade da COVID-19?

Até hoje nenhum estudo identificou qualquer benefício direto da vitamina D ou do zinco em termos de redução da infectividade do SARS-CoV-2 ou da COVID grave. Dados de uma coorte de 489 pacientes sugerem haver uma associação entre a deficiência de vitamina D e maiores taxas de COVID-19 (risco relativo de 1,77, IC de 95%: 1,12-2,81), Mas também existe a probabilidade de que um fator de confusão não identificado possa estar colocando alguns indivíduos sob risco tanto de deficiência de vitamina D quanto de COVID. A situação é semelhante em relação ao zinco, com estudos não tendo demonstrado ainda nenhum efeito da suplementação com zinco na prevenção, duração ou gravidade da COVID-19. Refletindo os dados atuais de ensaios clínicos, o National Institutes of Health não recomenda a suplementação de zinco acima das doses diárias recomendadas para a prevenção da COVID-19.

5. A transmissão vertical é comum?

Em uma recente meta-análise de 24 estudos com 1100 gestantes com COVID-19, admissões a unidades de terapia intensiva neonatal relacionadas à COVID foram relatadas em 2% dos neonatos, com 19 de 444 neonatos (4,3%) tendo um swab nasofaríngeo positivo e um de cada 5 neonatos (20%) tendo elevação das concentrações de IgM e IgG séricas mas swabs negativos. É de se notar que 23% dos bebês tiveram partos prematuros e 85% dos partos desta meta-análise foram cesarianos. Os autores notam que os partos cesáreos não foram inteiramente explicados pela gravidade da doença materna ou pelo comprometimento fetal, e podem ser parcialmente atribuíveis a um excesso de cautela clínica apesar de as diretrizes recomendarem o parto vaginal para as pacientes com COVID-19 quando possível (Favre et al. 2020, ACOG 2020).

6. Como se deve gerenciar o risco trombótico?

Acima do dano alveolar, agora está claro que a COVID-19 Frequentemente causa coagulação microscópica e macrovascular nos pulmões dos pacientes com doença grave. A coagulopatia associada à COVID-19 não é usual: ela parece associada a níveis elevados de dímero D naqueles sem trombos macrovasculares, e a aumento do fibrinogênio com pouca alteração nos níveis de plaquetas e de protrombina. Para piorar, foi relatada a ocorrência de trombos apesar da instituição de anticoagulação. Além daprofilaxia de rotina, alguns especialistas estão recomendando ultrassons Doppler basais e de monitoramento para trombose periférica nos pacientes com COVID pulmonar grave mesmo que não tenham sintomas de extremidades. Essa recomendação faz sentido no contexto da terapia intensiva, mas não pode ser extrapolada para o cenário ambulatorial.

7. O tipo sanguíneo importa?

Foi relatada em março de 2020 uma associação entre os tipos sanguíneos ABO e a COVID-19 depois que uma meta-análise de 2000 pacientes de Wuhan, na China, identificou uma associação positiva entre o grupo sanguíneo A e a infecção por COVID (odds ratio [OR] de 1,28; IC de 95%: 1,14-1,44), e uma associação negativa para o grupo O (OR de 0,68, IC de 95%: 0,59-0,77). Em outubro, uma meta-análise de dois painéis de caso-controle examinaram 8.5 milhões de polimorfismos de nucleotídeos únicos e identificaram um cluster genético 3p21.31 que coincidiu com o lócus ABO em pacientes com insuficiência respiratória induzida por COVID-19. Este estudo também encontrou um risco mais alto de doença grave relacionada à COVID nas pessoas do grupo sanguíneo A (OR de 1,45, IC de 95%: 1,2-1,75), e um risco mais baixo para o grupo O (OR de 0,6, IC de 95%: 0,53-0,79). Esta informação sugere que as pessoas do tipo sanguíneo A podem ter um risco ligeiramente mais alto de contrair e desenvolver COVID-19 grave, enquanto aquelas do tipo sanguíneo O podem ter um risco mais baixo, apesar de o real significado clínico dessas associações ainda não ter sido adequadamente estabelecido.

8. Qual comuns são as perdas sensoriais e as outras manifestações neurológicas?

Muita atenção foi dada à frequência das anormalidades do olfato e do paladar associadas à COVID-19 leve. No entanto, nos pacientes hospitalizados esses sintomas estão presentes apenas em cerca de 15% dos pacientes, e problemas mais graves são mais comumente relatados. Relatou-se que a encefalopatia, o envolvimento das leptomeninges e os acidentes vasculares cerebrais e outras complicações neurológicas causaram 4% das mortes pela COVID-19.

9. E os sintomas gastrointestinais e a diarreia?

Os sintomas gastrointestinais são relatados em 3% a 40% dos pacientes com COVID-19, sendo a diarreia o sintoma mais frequentemente relatado. Os outros sintomas incluem as náuseas e vômitos, as eructações e a dor abdominal. Os sintomas gastrointestinais ocasionalmente podem ser a única queixa à apresentação, mas nós ainda não temos evidências de alta qualidade sobre a sua incidência. A disfunção hepática também pode ocorrer, e parece mais comum nos pacientes com COVID-19 mais grave. Os problemas hepáticos podem ocorrer em decorrência dos efeitos adversos das medicações antivirais ou serem relacionadas à infecção em si, particularmente nos pacientes com diabetes ou doença hepática subjacente.

10. Trabalhar em casa reduz o risco de infecção?

Um estudo de caso-controle examinou os hábitos de trabalho de 314 pacientes sintomáticos testados para COVID-19. Entre os pacientes que testaram positivo, 35% estavam trabalhando em casa e 65% estavam trabalhando exteriormente. Em contraste, entre os pacientes que estavam doentes, mas tiveram testes negativos, 53% trabalhavam de casa e 47% trabalhavam externamente. Os pacientes com sintomas, mas testagens negativas para COVID-19, também tiveram maior probabilidade de se identificarem como brancos não hispânicos, relatarem escolaridade de nível superior e terem afecções clínicas crônicas. Após os ajustes para idade, sexo, raça e afecções clínicas subjacentes, os pacientes-casos tiveram maior probabilidade de trabalharem em um ambiente corporativo ou escolar (OR ajustada de 1.88, IC de 95%: 1,2-2,7). Devido aos vieses inerentes aos estudos de caso-controle esses resultados são de baixa certeza, mas vale a pena considerá-los antes do próximo papo em frente ao bebedouro.

Para mais informações, veja o tópico COVID-19 (Novo Coronavírus) na DynaMed.

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Equipe editorial do MBE em Foco da DynaMed

Este MBE em Foco foi escrito e editado por Carina Brown, MD, professora assistente na residência em Medicina de Família da Cone Health, Katharine DeGeorge, MD, MS, professora associada de Medicina de Família na Universidade da Virginia e editora clínica da DynaMed; Alan Ehrlich, MD, editor executivo da DynaMed e professor associado de Medicina de Família na faculdade de medicina da Universidade de Massachusetts; Nicole Jensen, MD, fellow em desenvolvimento docente e instrutora clínica do departamento de Medicina de Família da Universidade da Virginia; Terri Levine, PhD, MSc, autor médico sênior em Ginecologia e Obstetrícia da DynaMed; e Dan Randall, MD, editor adjunto para Medicina Interna da DynaMed.