Read the complete MBE em Foco.
Reference: N Engl J Med 2014 Jun 5;370(23):2169, N Engl J Med 2014 Jun 5;370(23):2180 (evidência de nível 1 [provavelmente confiável)
Infecções da pele e tecidos moles são comuns e representam demandas significativas para hospitais e serviços de atenção primária. Um estudo recente de base populacional nos Estados Unidos estimou que haja 496 infecções de pele ou tecidos moles diagnosticadas clinicamente por 10.000 pessoas-ano, o que se traduz em mais de 15 milhões de novos casos por ano nos EUA (BMC Infect Dis 2013 May 30;13(1):252 full-text). O Staphylococcus aureus é um importante agente causador de tais infecções, e os S. aureus resistentes à meticilina, ou MRSA, podem ser particularmente difíceis de se tratar. Quando há suspeita de MRSA em pacientes hospitalizados com infecções da pele e dos tecidos moles complicadas, como celulite purulenta, o antibiótico glicopeptídeo vancomicina é uma opção de tratamento (Clin Infect Dis 2011 Feb;52(3):e18 full-text). Análogos lipoglicopeptídeos como a dalbavancina (um análogo da teicoplanina) e a oritavancina (um análogo da vancomicina) compartilham mecanismos de ação similares a suas contrapartes glicopeptídicas mas têm diferenças importantes nas propriedades farmacológicas. Dois estudos recentes, sendo uma relativo à dalbavancina e outro à oritavancina, avaliaram se esses análogos foram equivalentes à vancomicina em pacientes com infecções bacterianas agudas da pele e das partes moles.
A dalbavancina foi avaliada em uma análise combinada de 2 ensaios randomizados de não inferioridade com um total de 1.312 adultos (idade média de 50 anos) com infecções bacterianas agudas da pele e de partes moles. Os pacientes foram randomizados para receberem dalbavancina 1 g por via intravenosa no dia 1 e 500 mg no dia 8 versus vancomicina 1 g ou 15 mg/kg intravenosos duas vezes ao dia por ≥ 3 dias e acompanhados durante 70 dias. Os pacientes do grupo da vancomicina tiveram a opção de alternar para linezolida 600 mg por via oral duas vezes por dia para completar 10-14 dias de terapia. Cinquenta e quatro por cento dos pacientes tiveram celulite, 25% tiveram grandes abscessos e 21% tinham uma infecção de ferida ou sítio cirúrgico. Todos os pacientes tinham lesões com ≥ 75 cm2 de eritema além de sinais e sintomas sistêmicos da infecção. Em pacientes com um patógeno isolado no início do estudo, 24% tinham MRSA e 53% tiveram S. aureus sensível à meticilina (MSSA). Um total de 45 pacientes (3,4%) apresentou bacteremia por Gram-positivos, incluindo 20 pacientes com bacteremia por S. aureus. O desfecho primário foi a resposta clínica inicial, que foi definida como a cessação de propagação do eritema relacionado à infecção além da ausência de febre em 48-72 horas. O critério de não inferioridade foi definido como um limite inferior do IC de 95% ≤ 10% para as diferenças entre os grupos na resposta clínica inicial.
Um total de 85% dos pacientes foi incluído na análise por protocolo, e 92% foram incluídos na análise modificada de intenção de tratamento. A resposta clínica inicial foi observada em 79,7% dos pacientes com dalbavancina versus 79,8% com a associação vancomicina-linezolida na análise de intenção de tratamento modificada (não inferioridade atingida). A taxa de resposta clínica geral ao final do tratamento foi de 90,7% com dalbavancina versus 92,1% com vancomicina-linezolida na análise por protocolo (diferença não significativa), com resultados coerentes pela análise de intenção de tratamento.
A oritavancina foi avaliada em um ensaio randomizado de não inferioridade com 968 adultos (idade média de 45 anos) com infecções bacterianas agudas de pele e tecidos moles. Os pacientes foram aleatoriamente distribuídos para receberem uma dose única de 1200 mg de oritavancina intravenosa em comparação com vancomicina 1 g ou 15 mg/kg por via IV duas vezes por dia durante 7-10 dias, com monitorização da concentração sérica, e seguidos por 60 dias. Cinquenta por cento dos pacientes tinham celulite, 30% tinham abscessos e 20% tinham infecção de ferida operatória. MRSA foram isolados em 21% dos pacientes, e MSSA foram isolados em 23%. Todos os pacientes tinham lesões circundadas por eritema, edema, ou endurecimento ≥ 75 cm2, além de sinais e sintomas de inflamação sistêmica. O desfecho primário foi um composto de cessação do aumento ou redução do tamanho da lesão, ausência de febre e falta de necessidade de antibiótico de resgate em 48-72 horas. O critério de não inferioridade foi definido como um limite inferior do IC de 95% ≤ 10% para as diferenças entre os grupos no desfecho primário.
No total, 791 pacientes (82%) estiveram disponíveis para avaliação clínica e 954 pacientes (98,5%) foram incluídos em uma análise modificada de intenção de tratamento. O desfecho primário ocorreu em 82,3% do grupo da oritavancina versus 78,9% com vancomicina (não inferioridade atingida). Uma cura clínica avaliada por um pesquisador ocorreu em 79,6% com oritavancina versus 80% no grupo da vancomicina (diferença não significativa). Uma diminuição da área da lesão de pelo menos 20% em 48-72 horas foi observada em 86,9% com a oritavancina versus 82,9% com a vancomicina (diferença não significativa). Não houve diferenças significativas do resultado primário nas análises de subgrupos que avaliaram separadamente pacientes com MRSA ou MSSA.
Os resultados desses estudos randomizados demonstram que a dalbavancina e a oritavancina têm taxas de resposta clínica comparáveis às da vancomicina no tratamento de infecções agudas bacterianas da pele e tecidos moles. A dalbavancina foi aprovada pela Food and Drug Administration dos EUA para o tratamento de adultos com infecções bacterianas agudas da pele e tecidos moles causadas por bactérias sensíveis, incluindo MRSA e MSSA (FDA Press Release 2014 May 23). Não foram relatadas informações de custos para nenhum dos fármacos, e informações sobre preços parecem não estar disponíveis ainda. Nestes ensaios, a dalbavancina foi administrada uma vez por semana e a oritavancina foi administrada como dose única, enquanto a vancomicina foi administrada a cada 12 horas. A necessidade de administração menos frequente da dalbavancina e da oritavancina, além da ausência de necessidade de monitorização dos níveis séricos, pode tornar possível o tratamento de algumas dessas infecções em nível ambulatorial em vez de no hospital. Isso poderia reduzir drasticamente os custos e riscos de hospitalização. No entanto, a maior duração de ação pode ser uma preocupação quanto à segurança também, uma vez que os efeitos tóxicos podem se estender por semanas até que os fármacos sejam totalmente eliminados. Também é importante ter em mente que esses ensaios foram desenhados para comparar esses agentes lipoglicopeptídicos com a vancomicina, e não representam uma comparação com a prática clínica padrão em alguns casos. Em pacientes com bacteremia por MSSA, por exemplo, estudos de coorte retrospectivos demonstraram que a nafcilina e a cefazolina estão associadas a redução de mortalidade em relação à vancomicina (BMC Infect Dis 2011 Oct 19;11:279 full-text, Antimicrob Agents Chemother 2008 Jan;52(1):192 full-text). Para os pacientes com bacteremias que posteriormente demonstram ter MSSA, não é clara a forma como esses agentes se comparam à prática habitual, e a meia-vida mais longa destes agentes pode tornar mais difícil a transição para o tratamento direcionado. Além disso, não está claro que um total de 14 dias de terapia seja necessário em todos os casos, e o tratamento com um agente de longa ação pode expor o paciente a antibióticos por mais tempo que o necessário. A maior duração da terapia também pode aumentar o surgimento de Staphylococcus aureus resistentes à vancomicina e S. aureus vancomicina-intermediários
Para mais informações, veja ao tópicos Celulite, Abcessos cutâneos, e Celulite, Abcessos cutâneos e Tratamento de infecções de pele e tecidos moles por MRSA no Dynamed.