Referência: N Engl J Med. 2023 Nov 9; 389(19):1766
Conclusão prática: A descolonização universal dos residentes de ILPIs com clorexidina e iodofórmio nasal está associada a uma redução das hospitalizações por infecções.
Pílula da MBE: Os participantes agrupados (em clusters) provavelmente terão exposições, tratamentos e, portanto, desfechos semelhantes. Para alguns ensaios, como os que envolvem residentes de instituições para idosos, a randomização em clusters -em vez de individualmente- reduz a confusão.
As infecções que ocorrem nas instituições de longa permanência para idosos (ILPIs) são uma das principais causas de hospitalizações e mortes, e há fortes evidências de que as ILPIs funcionam como um repositório de organismos multirresistentes (MDROs). Uma forma de combater o aumento dos MDROs envolve a descolonização com antissépticos tópicos. Até recentemente as evidências existentes para a descolonização eram principalmente em relação aos conhecidamente portadores de MDROs ou a situações de alto risco, como certos pacientes em pré-operatório ou de UTIs. No entanto, um ensaio recente publicado no NEJM descobriu que a descolonização universal de residentes de lares para idosos no sul da Califórnia levou a significativamente menos infecções e hospitalizações.
Os pesquisadores randomizaram 28 ILPIs com 28.956 residentes para receberem descolonização universal com clorexidina e iodofórmio nasal ou os cuidados habituais por 18 meses. Antes das intervenções, 18 meses de dados basais foram coletados para ambos os grupos, e as casas de repouso alocadas para descolonização passaram por um período introdutório adicional de 4 meses para treinamento de pessoal. A descolonização foi realizada com clorexidina (lenço com clorexidina a 2% para banho no leito ou solução a 4% para banho no chuveiro) à admissão e durante todos os banhos de rotina, além de iodofórmio nasal administrado por uma enfermeira (iodopovidona a 10%) duas vezes ao dia nos primeiros 5 dias após a admissão, e depois a cada duas semanas. Os desfechos primário e secundário foram hospitalização por infecção ou por qualquer motivo, respectivamente.
A análise por intenção de tratar demonstrou redução significativa das internações no grupo da descolonização. Em comparação com a assistência de rotina, o NNT para prevenir uma hospitalização relacionada a infecção foi de 9,7, e o NNT para prevenir uma hospitalização por qualquer motivo foi de 8,9.
Diante desses resultados, a descolonização universal para os residentes de ILPIs parece ser uma empreitada que vale a pena. Parabenizamos os autores pelo uso de um desenho randomizado por clusters. Esse desenho é ótimo quando o alvo da intervenção é um grupo ou um sistema ao invés de um indivíduo. Ele ajuda a evitar confusões, dado que os participantes de um grupo (residentes da mesma casa de repouso) provavelmente serão tratados de forma semelhante e terão exposições semelhantes (como em um surto de gripe) e, portanto, provavelmente terão desfechos semelhantes.
Embora não necessariamente duvidemos da eficácia da descolonização universal, nós nos perguntamos sobre sua efetividade - qual seria a magnitude do efeito em circunstâncias do mundo real. A maioria das ILPIs não tem exatamente colaboradores com tempo sobrando, e esta intervenção requer recursos adicionais. Até o relato, 3 das 14 ILPIs do grupo da descolonização abandonaram o ensaio por falta de recursos para realizar a intervenção. Da mesma forma, a adesão ao iodóforo nasal foi de apenas 60%, o que provavelmente é pelo menos em parte explicado pela exigência da administração por enfermeiros (em vez de auxiliares ou cuidadores). Embora a mudança para uma lavagem com clorexidina possa ser viável, a descolonização nasal como realizada neste estudo pode representar mais um desafio prático. No entanto, este estudo defende de forma bastante contundente a eficácia da descolonização universal dos residentes de ILPIs. Resta-nos descobrir como implementar uma intervenção eficaz com os recursos disponíveis.
Para mais informações consulte o tópico Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) na DynaMed.
Equipe editorial do MBE em Foco da DynaMed
Este MBE em Foco foi escrito por Nicole Jensen, MD, médica de família da WholeHealth Medical. Editado por Alan Ehrlich, MD, editor executivo da DynaMed e professor associado de Medicina de Família na faculdade de medicina da Universidade de Massachusetts; Katharine DeGeorge, MD, MSc, editora adjunta sênior da DynaMed e professora associada de Medicina de Família na Universidade da Virgínia. Dan Randall, MD, editor adjunto da DynaMed; Vincent Lemaitre, PhD, editor médico da DynaMed; Elham Razmpoosh, PhD, pesquisadora em pós-doutorado na Universidade McMaster; Hannah Ekeh, MA, editora associada sênior da DynaMed; e Jennifer Wallace, BA, editora associada da DynaMed. Traduzido para o português por Cauê Monaco, MD, MSc, docente do curso de medicina do Centro Universitário São Camilo.