Referencia: (JACC Cardiovasc Interv 2018 Feb 8 early online) (evidência de nível 2 [médio])
- Existe alguma incerteza acerca da duração ótima da terapia antiplaquetária dupla (DAPT) após a implantação de um stent, particularmente para os pacientes idosos.
- Uma revisão sistemática recente analisou os dados individuais dos pacientes de seis ensaios randomizados controlados que compararam a DAPT em curto prazo (3 ou 6 meses) com a DAPT em longo prazo (12 ou 24 meses) em 11.473 pacientes submetidos a implantações de stents farmacológicos. A DAPT incluiu o clopidogrel em mais de 99% dos pacientes.
- No subgrupo de pacientes ≥ 65 anos de idade, a DAPT em curto prazo apresentou um risco significativamente menor de hemorragia (em 1.5% vs. 2.4% com a DAPT em longo prazo) e não apresentou riscos significativamente alterados de morte (2.9% vs. 2.5%), infarto do miocárdio (1.6% vs. 2.1%), ou acidente vascular cerebral ou trombose (< 1% dos pacientes cada).
A terapia antiplaquetária dupla (DAPT) é recomendada após a implantação de stents nos pacientes com doença arterial coronariana (Eur Heart J 2018, J Am Coll Cardiol 2016). Entretanto, devido em parte ao equilíbrio entre os riscos de eventos tromboembólicos e sangramentos, existe incerteza acerca de qual é a sua melhor duração, particularmente para os pacientes idosos. Uma análise de subgrupos de um ensaio sugere que a DAPT para além de seis meses pode trazer mais prejuízos do que benefícios para os idosos (EuroIntervention 2017), mas ainda são necessárias mais evidências. Para abordar essa questão foi conduzida uma revisão sistemática que analisou os dados individuais de 6 ensaios clínicos randomizados com um total de 11.473 pacientes, 46% dos quais ≥ 65 anos de idade. Os ensaios incluídos compararam diretamente a DAPT em curto prazo (3 ou 6 meses) com a DAPT em longo prazo (12 ou 24 meses) em pacientes submetidos a implantações de stents farmacológicos. A doença cardíaca isquêmica estável foi diagnosticada em 58,5% dos pacientes, e a síndrome coronariana aguda foi diagnosticada em 41,5% deles. O uso do clopidogrel à alta foi relatado em mais de 99% dos 7990 pacientes cujos dados estiveram disponíveis, e os stents farmacológicos de última geração foram usados em 90% deles. Um sétimo ensaio, com 4 mil pacientes, se encaixou nos critérios de inclusão, mas não foi incluído na análise porque os dados individuais dos pacientes não puderam ser obtidos. Os pacientes e cuidadores não estiveram cegos em nenhum dos ensaios. Os desfechos foram avaliados 12 meses após a implantação do stent farmacológico.
No subgrupo de pacientes com idades ≥ 65, as DAPT em curto e longo prazos foram associadas com riscos similares de morte por todas as causas (em 2.9% com o curto prazo vs. 2.5% com o longo prazo, razão de riscos [HR] adjustada de 1.15, IC de 95%: 0.83-1.6), infarto do miocárdio (1.6% vs. 2.1%, HR ajustada de 0.8, IC de 95%: 0.52-1.2) e acidente vascular cerebral ou trombose (com cada um ocorrendo em < 1% dos pacientes). No entanto, a DAPT em curto prazo foi associada com um risco mais baixo de sangramento maior ou menor (1.5% vs. 2.4%, HR adjustada: 0.64, IC de 95%: 0.43-0.95). Os resultados no subgrupo de pacientes < 65 anos de idade foram mistos: a DAPT em curto prazo foi associada a uma menor mortalidade (0.7% vs. 1.3%, HR ajustada: 0.51, IC de 95%: 0.3-0.88), mas também a um risco aumentado de infarto do miocárdio (1.9% vs. 1.2%, HR ajustada: 1.56, IC de 95%: 1.03-2.36), não havendo diferenças significativas entre os grupos quanto aos riscos de sangramentos maiores ou menores, acidente vascular cerebral ou trombose (cada um ocorrendo em ≤ 1.2% dos pacientes).
Este estudo teve diversas limitações. A exclusão de um ensaio grande que se encaixa nos critérios de inclusão introduz um potencial viés, particularmente tendo-se em vista as baixas taxas de eventos à análise. Além disso, os intervalos de confiança para a maioria dos desfechos incluem riscos relativos tanto clinicamente importantes quanto não importantes. Os resultados são baseados em subgrupos de pacientes dos ensaios randomizados controlados. São necessários ensaios especificamente projetados para avaliar a DAPT em pacientes idosos. Por fim, a DAPT incluiu o clopidogrel em quase todos os pacientes. São necessários ensaios que avaliem outras medicações antiplaquetárias, tais como o ticagrelor e o prasugrel. Mas, por enquanto, esta revisão sistemática é a melhor evidência até o momento que avalia a duração da DAPT em pacientes ≥ 65 anos de idade, e ela sugere que a duração ≤ 6 meses pode reduzir os riscos de sangramento sem aumentar o risco de morte ou eventos tromboembólicos em comparação com uma duração maior da terapia.
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