Reference: ensaio DAPT (N Engl J Med 2014 Dec 4;371(23):2155) (evidência de nível 2 [médio])
Recomenda-se terapia antiplaquetária dupla por pelo menos 12 meses para reduzir o risco de reestenose em pacientes submetidos a uma intervenção coronária percutânea com stent farmacológico (Circulation 2011 Dec 6;124(23):e574-651). Estender a duração da terapia dupla pode reduzir o risco de trombose, mas as evidências da sua eficácia para > 1 ano são inconsistentes (Am J Cardiol 2014 Jul 15;114(2):236, Am J Cardiol 2013 Feb 15;111(4):486). Um ensaio randomizado recente comparou 12 versus 30 meses de tratamento com uma tienopiridina (clopidogrel ou prasugrel) associada a aspirina (terapia dupla) em 9961 pacientes (idade média de 62 anos, 75% do sexo masculino) com stents farmacológicos implantados.
Todos os pacientes foram tratados com terapia antiplaquetária dupla por 12 meses antes de serem randomizados para uma tienopiridina versus placebo por mais 18 meses, enquanto a terapia com aspirina foi continuada indefinidamente. Somente os pacientes aderentes ao tratamento e sem grandes eventos adversos durante os primeiros 12 meses foram elegíveis para a randomização. Dos pacientes elegíveis, 50,9% tinham pelo menos um fator de risco para trombose do stent. Entre os meses 12 e 30 do estudo, a terapia dupla estendida por 30 meses foi associada a reduções nas tromboses de stent (0,4% vs. 1,4%, p <0,001, NNT=100) e nos principais eventos adversos cardiovasculares e cerebrovasculares (4,3% versus 5,9%, P < 0,001, NNT=63) em relação à terapia dupla com a duração padrão de 12 meses. A extensão da terapia dupla até 30 meses não foi isenta de riscos, no entanto, uma vez que a terapia dupla prolongada esteve associada ao aumento do risco de hemorragia moderada a grave (2,5% vs. 1,6%, p = 0,001, NNH=111). Em uma análise adicional, foi observado um aumento do risco de hemorragia moderada unicamente, sem diferenças significativas entre os grupos nas hemorragias graves. A mortalidade por qualquer causa durante o período de randomização de 18 meses foi de 2% nos pacientes a terapia dupla estendida versus 1,5% com placebo (p = 0,05). Foram observados aumentos dos riscos de trombose de stent e infarto do miocárdio durante os 3 primeiros meses após a interrupção da tienopiridina, independentemente da duração do tratamento.
Este ensaio sugere que o aumento da duração da terapia dupla até 30 meses após o implante de um stent farmacológico diminui o risco de trombose do stent, bem como os principais eventos cardiovasculares e cerebrovasculares. A terapia dupla estendida foi associada a um pequeno aumento na mortalidade por todas as causas, mas esse achado foi impulsionado por um aumento das mortes relacionadas ao câncer em pacientes com diagnóstico de câncer antes da randomização. A diferença entre os grupos na mortalidade por todas as causas deixou de ser significante quando os pacientes com diagnósticos de câncer antes da randomização foram excluídos da análise. Já foram levantadas preocupações sobre se prasugrel estimula o desenvolvimento ou progressão do câncer (Arch Intern Med 2010 Jun 28;170(12):1078). No geral, parece haver um benefício cardiovascular com o tratamento prolongado, mas os pacientes que têm câncer pré-existente podem não ter um benefício geral.
Para maiores informações, veja o tópico Drogas antiplaquetárias e anticoagulantes para doença arterial coronariana no DynaMed.