Referência: N Engl J Med 2019 May 9;380(19):1795
Até um em cada quatro adultos sofrerá um acidente vascular cerebral ao longo da vida, o qual pode resultar em morte ou incapacidade. O momento da administração do ativador de plasminogênio tecidual (tPA) é um fator crítico, com estudos anteriores demonstrando uma menor incapacidade se ele for administrado dentro de 3 horas após o início dos sintomas. Os dados não embasam um benefício para uma administração do tPA entre 3 e 4,5 horas após o início dos sintomas, e as sociedades profissionais fazem recomendações variáveis para o uso do tPA neste período de tempo. Isso deixa um em cada cinco pacientes que têm AVC inelegíveis para a administração de tPA porque apresentam sintomas do AVC ao despertarem pela manhã, com um último estado normal conhecido de mais de 4,5 horas antes de chegarem ao pronto-socorro. O ensaio WAKE-UP constatou que o tPA pode reduzir a incapacidade entre os pacientes com tempo decorrido desde o início dos sintomas desconhecido, mas com achados de imagem sugestivos de AVC ocorrido em até 4,5 horas.
O ensaio EXTEND foi um ensaio randomizado multicêntrico que envolveu 255 pacientes com um útimo estado normal conhecido entre 4,5 e 9 horas antes do início dos sintomas, ou com início dos sintomas durante o sono com um tempo máximo até a randomização de 9 horas desde o ponto médio do período de sono. Todos os pacientes tinham um descasamento à RMN ou TC, indicando uma área de tecido salvável e uma área menor de tecido isquêmico. Os pacientes considerados para tratamento endovascular foram excluídos do ensaio. Os pacientes tiveram uma idade média de 73,7 anos no grupo do tPA, em comparação a 71,0 no grupo do placebo, a maioria tinha oclusão de grandes vasos à imagem (69% no grupo do tPA vs. 72.3% no grupo do placebo), uma pontuação média na NIH Stroke Scale de 12 no grupo do tPA, em comparação a 10 no do placebo, e quase dois terços tinham tido os sintomas ao despertar. Após recrutar 255 dos 310 participantes planejados o ensaio foi interrompido precocemente, após a publicação do ensaio WAKE-UP. O grupo do tPA teve uma taxa significativamente maior de desfecho funcional excelente a 90 dias (pontuação na escala modificada de Rankin de 0 ou 1) na comparação com o grupo do placebo (35,4% vs. 29,5%, risco relativo ajustado de1,44; IC de 95%: 1,01-2,06; NNT = 17). Hemorragias intracranianas sintomaticas ocorreram em 6,2% dos participantes no grupo do tPA em comparação a 0,9% no grupo do placebo (risco relativo ajustado de 7,22; IC de 95: 0,97-53,54). A mortalidade a 90 dias no grupo do tPA foi de 11,5%, em comparação com 8,9% no grupo do placebo, mas essa diferença não foi estatisticamente significante (risco relativo ajustado de 1,17; IC de 95%: 0,57-2,4).
Este ensaio sugere que o tPA pode oferecer benefício aos pacientes com AVC ao despertar ou com início dos sintomas de 4,5 a 9 horas antes da chegada ao pronto-socorro. Uma vez que tanto o ensaio WAKE-UP quanto este ensaio foram interrompidos precocemente, é difícil tirar conclusões absolutas dos dados. O grupo do tPA no ensaio WAKE-UP teve uma taxa mais alta de mortalidade em comparação com o grupo do placebo (4,1% vs. 1,2%), mas essa diferença não foi estatisticamente significante quando o ensaio foi interrompido devido a perda do financiamento. Vários outros problemas são dignos de nota: nem todas as instituições têm tecnologia disponível para quantificar o tecido salvável, o que afeta a generalização dos resultados; este ensaio combinou pacientes com AVC ao despertar com pacientes com sintomas iniciados entre 4,5 e 9 horas antes, e isso pode ocultar onde está o benefício real; estender a administração do tPA para os AVCs ao despertar e àqueles com maior tempo de duração dos sintomas pode melhorar a incapacidade a 90 dias mas, lembre-se, “tempo é cérebro”, e conseguir que os pacientes sejam tratados o mais rapidamente possível ainda é essencial para que se alcancem os melhores desfechos.
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