Referência: Obstet Gynecol. 2020 May;135(5):1236-1238
Com as taxas de mortalidade infantil nos Estados Unidos ainda mais altas do que as da maioria dos países desenvolvidos, as intervenções que possam baixar essas taxas são sempre muito bem-vindas. Uma revisão recente mostrou que a herpes neonatal aumentou de 3,4 para 5,3/10.000 nascimentos de 2009 a 2015 entre pacientes assistidas pelo Medicaid. A infecção pelo vírus herpes simplex (HSV) disseminada tem uma taxa de mortalidade infantil de 30%, e resulta em sequelas neurológicas em longo prazo em 20% dos sobreviventes. Cerca de 2% das novas infecções por HSV-1 ou HSV-2 em mulheres ocorrem durante a gestação, e aproximadamente 75% das mulheres com infecção por HSV recorrente têm pelo menos um episódio durante a gestação. A prática obstétrica reflete a ideia de que as lesões ativas durante o parto conferem o risco mais alto para os neonatos, havendo já há bastante tempo recomendações para que se considere a cesariana nas mulheres com lesões ativas ao momento do parto. No entanto, muitas pacientes com HSV são assintomáticas ou têm sintomas mínimos, mas ainda assim podem ser contagiosas.
Evidências orientadas para a doença que sugerem haver disseminação viral prolongada mesmo após a remissão dos sintomas foram levantadas pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) para atualizar seu boletim de prática sobre o tratamento da herpes genital na gestação e incluir orientações de nível B para que se ofereça o parto cesáreo às mulheres com um primeiro episódio primário ou não primário de infecção genital por HSV durante o terceiro trimestre de gestação. A eliminação viral pode ser indicada por lesões genitais ativas ou por sintomas prodrômicos, que incluem a dor e a queimação vulvar. Apesar de o parto cesáreo não prevenir completamente a transmissão neonatal, um grande estudo de coorte prospectivo citado no boletim, com 58.362 gestantes, constatou que o parto cesáreo reduziu a taxa de transmissão (estimada pelo status sorológico materno para HSV) de 7,7% para 1,2% (odds ratio de 0,14; IC de 95%: 0,02-1,08).
Revisar uma diretriz de prática clínica com base em evidências orientadas para a doença, muitas vezes, é caminhar sobre um terreno pantanoso. É útil levarmos em consideração o contexto e a intervenção em questão. No caso de gestantes e neonatos, os ensaios clínicos são muitas vezes considerados antiéticos e, assim, frequentemente conseguimos fazer apenas associações de correlação, mas não associações causais. Mas é ético renunciarmos de vez aos dados clínicos? Neste caso, um marcador intermediário (eliminação do vírus pela mãe) está sendo usado como o determinante primário para uma mudança na prática. A intervenção sugerida aqui, a cesariana, é comum mas não é isenta de alguns riscos para a mãe e o neonato em comparação ao parto vaginal. O ACOG deve ter ponderado os riscos da infecção neonatal por HSV contra os riscos de um parto cesáreo desnecessário, mas nós devemos fazer o mesmo quando considerarmos implementar o que são, essencialmente, recomendações de uma diretriz baseada em consenso.
Para mais informações veja o tópico Herpes genital na DynaMed.
Equipe editorial do MBE em Foco da DynaMed
Este MBE em Foco foi escrito por Terri Levine, PhD, autor médico sênior em Ginecologia e Obstetrícia na DynaMed. Editado por Alan Ehrlich, MD, editor executivo da DynaMed e professor associado de Medicina de Família da faculdade de Medicina da Universidade de Massachusetts, Dan Randall, MD, editor adjunto para Medicina Interna da DynaMed, e Katharine DeGeorge, MD, MS, professora de Medicina de Família na Universidade da Virginia e editora clínica da DynaMed.