Referência: ASA 2023 Jun 29
Conclusão prática: Considere suspender a última dose de um agonista do receptor de GLP-1 antes de uma cirurgia eletiva para reduzir o risco de aspiração.
Pérola da MBE: Embora os relatos de casos definitivamente não comprovem a eficácia de uma intervenção, eles podem ser uma fonte importante de sinais de segurança iniciais.
Os médicos que fazem avaliações pré-operatórias são bem versados em dizer aos pacientes para interromperem os AINEs 7 dias antes e a varfarina 5 dias antes de um procedimento, e temos esperança de que eles receberam o lembrete de que não mexemos mais nos betabloqueadores. No entanto, a orientação da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) recomenda suspender a última dose de qualquer agonista do receptor de GLP-1 (como a semaglutida) antes de uma cirurgia eletiva para evitar o risco de aspiração. Na prática, isso significa suspender os agentes com dosagem semanal 1 semana antes da cirurgia e suspender os agentes com dosagem diária 1 dia antes da cirurgia.
Os agonistas de GLP-1 são bem conhecidos por causarem distúrbios gastrointestinais, incluindo náuseas, vômitos e retardo do esvaziamento gástrico, especialmente logo após o início ou aumentos de dosagem. Mesmo pequenas quantidades de conteúdo gástrico regurgitado podem aumentar o risco de complicações perioperatórias, principalmente de aspiração pulmonar. Se ainda não tiver passado pela sua cabeça dizer aos pacientes para suspenderem os agonistas do GLP-1 antes de uma cirurgia, você está com sorte: você está seguindo diretrizes mais antigas que sugeriam que não havia necessidade de suspender esses medicamentos. No entanto, as novas orientações baseadas em consenso da ASA dizem o contrário.
Entender esse conflito de orientações pode ser difícil. Do ponto de vista da MBE, além das evidências existem vieses e conflitos filosóficos a serem considerados. Nossa primeira pergunta geralmente é se, ou em que medida, o grupo avaliou as evidências disponíveis para informar suas recomendações. Nesse caso, nós realmente nos perguntamos se havia alguma evidência a ser considerada.
Cavamos mais fundo e confirmamos que a recomendação da ASA para suspender os agonistas de GLP-1 está relacionada a um risco de retardo no esvaziamento gástrico resultando em retenção do conteúdo estomacal, regurgitação ou aspiração pulmonar. Um artigo de revisão recente descreveu que as evidências são derivadas de relatos de casos, que é um tipo de literatura importante para destacar os primeiros sinais de segurança. No entanto, menos claro a partir dessa evidência (de baixa qualidade) é exatamente por quanto tempo interromper os agonistas da GLP-1. Há muita controvérsia sobre o quão perigoso é esse risco, mas não muitas evidências de qualidade. Não ficamos impressionados com estudos de coorte retrospectivos que não conseguem nem mesmo verificar se os medicamentos foram suspensos antes da cirurgia.
Quando se trata do tratamento pré-operatório de pacientes que tomam agonistas de GLP-1, uma abordagem individualizada é provavelmente o caminho a ser percorrido por enquanto, com a maior parte do peso dado a não causar o mal (ou a causar o menor mal). Por exemplo, você provavelmente quererá suspender os agonistas de GLP-1 para os pacientes com início ou aumentos da dose recentes, os quais têm maior probabilidade de sofrer efeitos colaterais gastrointestinais. Da mesma forma, se eles tiverem diabetes bem controlado e estiverem tomando outros medicamentos para diabetes que ajudarão a manter o controle da glicemia, parece mais inteligente interromper os agonistas de GLP-1 para eles também, porque o risco relativo de hiperglicemia seria presumivelmente baixo. Mas, para algumas pessoas com diabetes mal controlado, a hiperglicemia perioperatória pode acarretar seus próprios riscos. Até que tenhamos dados melhores, a decisão de manter ou não os agonistas de GLP-1 parece se resumir principalmente a equilibrar o risco estimado de hiperglicemia, se você os interromper, com o risco de aspiração se você não os interromper. Para a maioria das pessoas, mas não para todas, eles devem ser mantidos.
Para mais informações veja o tópico Agonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1) para adultos com diabetes mellitus na DynaMed.
Equipe editorial do MBE em Foco da DynaMed
Este MBE em Foco foi escrito por McKenzie Ferguson, PharmD, BCPS, redatora médica sênior da DynaMed. Editado por Alan Ehrlich, MD, FAAFP, editor executivo da DynaMed e professor associado de Medicina de Família na faculdade de medicina da Universidade de Massachusetts; Katharine DeGeorge, MD, MSc, editora-adjunta sênior da DynaMed e professora associada de Medicina de Família na Universidade da Virgínia; Dan Randall, MD, MPH, FACP, editor adjunto sênior da DynaMed; Vincent Lemaitre, PhD, editor médico da DynaMed; Rich Lamkin, MPH, MPAS, PA-C, redator médico da DynaMed; Matthew Lavoie, BA, redator médico sênior da DynaMed; Hannah Ekeh, MA, editora associada sênior II da DynaMed; e Jennifer Wallace, BA, editora associada sênior da DynaMed. Traduzido para o português por Cauê Monaco, MD, MSc, docente do curso de medicina do Centro Universitário São Camilo.