Além de ser o "Novembro Azul", novembro passado (quando este boletim foi elaborado) também foi Mês de Conscientização sobre o Diabetes. Pedimos ao diabetologista Dr. Samir Malkani, MBBS, MD, MRCP para nos dar sua opinião de especialista sobre o que ele considera a recomendação ou evidência mais importante em relação ao diabetes neste último ano. O Dr. Malkani é professor de medicina na Faculdade Chan de Medicina da Universidade de Massachusetts e é especializado em diabetes e dislipidemia.
1. Qual você considera a evidência ou diretriz mais importante publicada no último ano?
Eu gostaria de destacar uma diretriz mais recente para padrões de assistência da American Diabetes Association de 2024 que aborda uma complicação comum do diabetes frequentemente negligenciada nos estágios iniciais e diagnosticada somente mais tardiamente, quando o paciente já está muito sintomático. Este problema é a insuficiência cardíaca, cujo risco aumenta de 2 a 4 vezes nos pacientes com diabetes. A diretriz recomenda o rastreamento no início da fase pré-sintomática (estágio B) com um biomarcador sanguíneo: peptídeo natriurético do tipo B (BNP) ou fragmento N-terminal do BNP (NT-proBNP).
Aqui está um trecho dos Padrões de Assistência da American Diabetes Association de 2024:
- 10.39a Os adultos com diabetes têm um risco aumentado de desenvolvimento de anormalidades cardíacas estruturais ou funcionais assintomáticas (insuficiência cardíaca estágio B) ou insuficiência cardíaca sintomática (estágio C). Considere o rastreamento dos adultos com diabetes medindo o peptídeo natriurético (peptídeo natriurético tipo B [BNP] ou o fragmento N-terminal do pró-BNP [NT-proBNP]) para facilitar a prevenção da insuficiência cardíaca de estágio C. B
- 10.39b Nos indivíduos assintomáticos com diabetes e níveis anormais de peptídeos natriuréticos, recomenda-se uma ecocardiografia para identificar uma eventual insuficiência cardíaca em estágio B. A
2. Qual é a sua "visão" clínica sobre essa evidência ou diretriz?
Concordo que o diagnóstico de insuficiência cardíaca no estágio pré-sintomático (estágio B) permite o tratamento precoce e a modificação dos fatores de risco para reduzir a chance de progressão para os estágios posteriores de insuficiência cardíaca sintomática (estágios C e D). Os indivíduos com diabetes e insuficiência cardíaca inicial têm uma progressão mais rápida para estágios mais avançados de insuficiência cardíaca e desfechos piores do que aqueles sem diabetes. Eles também são mais propensos a necessitarem de hospitalização. Os testes de rastreamento (BNP, NT-proBNP) são exames de sangue relativamente baratos e fáceis de serem realizados.
No entanto, é preciso estar ciente das limitações desses biomarcadores. O BNP pode estar elevado sem insuficiência cardíaca por conta de uma idade avançada, doença renal crônica, anemia, apneia obstrutiva do sono, hipertensão pulmonar, fibrilação atrial ou sepse. Ele pode também estar falsamente baixo nas pessoas com obesidade. Além disso, pode ser mais econômico rastrear apenas aqueles com maior risco de insuficiência cardíaca, como as pessoas com obesidade, hipertensão, dislipidemia, doença renal, doença coronariana aterosclerótica e/ou do sexo feminino.
Um teste de rastreamento anormal precisa ser repetido ou, se apropriado, seguido por um teste confirmatório, como a ecocardiografia, para confirmar a presença de insuficiência cardíaca e avaliar sua gravidade e tipo.
3. Como esta publicação influenciará sua prática e seu atendimento aos pacientes? Isso terá um impacto grande ou pequeno nas suas decisões diárias?
Essa recomendação aumenta a complexidade do tratamento do diabetes em uma consulta curta. Além de abordar o controle da glicemia, é preciso abordar o controle lipídico, a pressão arterial, os cuidados com os pés e a circulação periférica, a avaliação de uma eventual fibrose hepática, as saúdes renal e ocular, e agora testes para insuficiência cardíaca. São necessários muito tempo, habilidades organizacionais e apoio para se fazer tudo isso. Embora as diretrizes defendam realizar o teste em todos os pacientes, é preciso usar o raciocínio clínico para solicitar os exames de rastreamento apropriados em cada consulta.
4. Há mais alguma coisa que você gostaria de falar sobre este tópico que pode não ter sido abordada ou mencionada nesta evidência?
Quarenta por cento das pessoas internadas por insuficiência cardíaca nos Estados Unidos têm diabetes coexistente. Os mecanismos pelos quais o diabetes aumenta o risco de insuficiência cardíaca são complexos e incluem a disfunção endotelial na microvasculatura cardíaca, ativação simpática, um meio pró-trombótico, ácidos graxos livres elevados e o maior risco de doença cardíaca aterosclerótica observado no diabetes. Os inibidores de SGLT-2 devem ser o agente preferido para o controle glicêmico, pois ajudam a reduzir a progressão da insuficiência cardíaca e da doença renal, que estão intimamente ligadas. Eles também reduzem as hospitalizações e a mortalidade nas pessoas com insuficiência cardíaca sintomática. As TZDs, como a pioglitazona, devem ser evitadas nas pessoas com insuficiência cardíaca. O controle da pressão arterial e dos lipídios e as outras terapias direcionadas à insuficiência cardíaca, como os iECA/BRAs, betabloqueadores e agonistas dos receptores mineralocorticoides, também podem ser indicados.
Nota do editor: como o risco de insuficiência cardíaca parece ser maior nas pessoas com diabetes tanto do tipo 1 quanto do tipo 2, a American Diabetes Association estende essa recomendação de rastreamento a ambos os grupos. Valores de ≥ 50 mg/mL para o BNP e ≥ 125 mg/mL para o NT-proBNP são considerados anormais. Um intervalo de tempo ou frequência não são especificados nesta recomendação.
Para obter mais informações sobre esse assunto, consulte a seção de manejo da doença cardíaca em Manejo do Diabetes Mellitus Tipo 1 em Adultos e Manejo do Diabetes Mellitus Tipo 2 em Adultos.
Equipe editorial do MBE em Foco da DynaMed
Editado por Alan Ehrlich, MD, FAAFP, editor executivo da DynaMed e professor associado de Medicina de Família na faculdade de medicina da Universidade de Massachusetts; Katharine DeGeorge, MD, MSc, editora adjunta sênior da DynaMed e professora associada de Medicina de Família na Universidade da Virgínia; Dan Randall, MD, MPH, FACP, editor adjunto sênior da DynaMed; McKenzie Ferguson, PharmD, BCPS, redatora médica sênior da DynaMed; Rich Lamkin, MPH, MPAS, PA-C, redator médico da DynaMed; Matthew Lavoie, BA, revisor médico sênior da DynaMed; Hannah Ekeh, MA, editora associada sênior II da DynaMed; e Jennifer Wallace, BA, editora associada sênior da DynaMed. Traduzido para o português por Cauê Monaco, MD, MSc, docente do curso de medicina do Centro Universitário São Camilo.