Referência: Ann Intern Med. 2020 Set 15;173(6):426-435
A relação albumina/creatinina (RAC) em amostra isolada já substituiu em grande parte a coleta de urina de 24 horas como padrão de assistência para identificar os pacientes diabéticos que poderiam se beneficiar de um tratamento além do controle glicêmico para prevenir a doença renal. Os medicamentos inibidores da ECA/BRAs têm demonstrado reduções na mortalidade por todas as causas entre os pacientes diabéticos com ≥ 30 mg/g de albumina (microalbuminúria), e mais recentemente, os inibidores do transportador sódio-glicose 2 (SGLT2), como a canagliflozina, têm demonstrado reduzir os eventos renais entre os pacientes com > 300 mg/g (macroalbuminuria). A RAC pode ser cara e, muitas vezes, não estar disponível no ponto de atendimento. Esta meta-análise de dados em nível individual de 33 estudos de coorte de características e tamanhos variados examinou os valores preditivos e prognósticos das tiras reagentes padrão e da relação proteína/creatinina (RPC) em comparação com a RAC.
Os pesquisadores incluíram coortes de ≥ 200 participantes de uma variedade de configurações, todas as quais haviam medido a RAC e a proteína ou a RPC por tira reagente no mesmo dia. Foram incluídas na análise 33 coortes com mais de 900 mil participantes (idade média de 61 anos, diabetes em 56%, hipertensão em 72% e doença renal crônica [DRC] em estádio 3 ou pior em 21%). Menos de 5% dos participantes foram negros. As relações entre a RAC e a proteína ou RPC pela tira reagente foram modeladas dentro de cada coorte e, em uma série de cálculos estatísticos, equações complexas foram geradas para converter a RPC e a proteína por tira em RAC estimada com o propósito de prever a progressão da doença renal. Em mais de um milhão de amostras de participantes diabéticos, uma proteína de ≥ 2+ na tira reagente teve 78% de sensibilidade e 97% de especificidade para albumina ≥ 300 mg/g. Este modelo previu os valores de RAC para traços de proteína ao rastreamento por tira como sendo de 25 mg/g (intervalo de predição [IP] de 95%: 8-80 mg/g), para 1+ como sendo de 67 mg/g (IP de 95%: 21-207 mg/g), e para 2+ de 337 mg/g (IP de 95%: 132-860 mg/g). A meta-análise agrupada constatou que uma tira com proteína ≥ 1+ teve um valor preditivo positivo (VPP) de 86% e um valor preditivo negativo (VPN) de 80% para uma RAC ≥ 30 mg/g. Para uma RAC ≥ 300 mg/g, uma proteína de 1+ na tira teve um VPP de 38% e um VPN de 99%, enquanto uma proteína de 2+ teve um VPP de 71% e um VPN de 98%.
A principal mensagem desta análise é que a ausência de uma proteína ≥ 2+ na tira reagente de urina parece descartar de maneira efetiva a macroalbuminúria. O limiar de ≥ 30 mg/g para a RAC tem sido usado para indicar a necessidade de início de um iECA/BRA, e agora se recomenda um limiar de 300 mg/g para se iniciar a terapia com inibidores de SGLT2 nos pacientes diabéticos. É importante ter em mente, no entanto, que um teste só deve ser solicitado (apesar das exigências para medidas de desempenho) se tiver o potencial de fazer um diagnóstico, mudar o tratamento e alterar os desfechos clínicos. Então, talvez a pergunta mais importante seja se deveríamos estar testando para albuminúria, de qualquer modo, os pacientes diabéticos que já estejam tomando medicamentos iECA/BRA e inibidores de SGLT2. Como participantes de sistemas de saúde que se esforçam para reduzir o uso excessivo de recursos na ausência de impacto sobre os desfechos clínicos, o uso da análise por tira reagente é, talvez na melhor das hipóteses, um intermediário para um intermediário. No entanto, um teste mais barato, mas equivalente, parece ser uma escolha óbvia quando a testagem for obrigatória ou realmente indicada para decisões gerenciais.
Para mais informações, veja o tópico Nefropatia diabética na DynaMed.
Equipe editorial do MBE em Foco da DynaMed
Este MBE em Foco foi escrito por Carina Brown, MD, professora assistente na residência em Medicina da Família da Cone Health, e Katharine DeGeorge, MD, MS, professora associada de Medicina de Família na Universidade da Virgínia e editora clínica da DynaMed. Editado por Alan Ehrlich, MD, editor executivo da DynaMed e professor associado de Medicina de Família na faculdade de medicina da Universidade de Massachusetts, e Dan Randall, MD, editor adjunto para Medicina Interna da DynaMed.