Referência: Front Aging Neurosci. 2023 Oct 23:15:1260427
Conclusão prática: Iniciar a TRH na meia-idade - dentro de 10 anos após a última menstruação - pode reduzir o risco de demência, inclinando a balança a favor da TRH, pelo menos quando se trata de memória.
Pílula da MBE: Nas metanálises, um modelo de "efeitos comuns (ou fixos)" assume que existe um tamanho de efeito real subjacente a todos os estudos incluídos. Um modelo de "efeitos aleatórios" assume que o verdadeiro efeito pode variar de um estudo para outro devido à heterogeneidade entre os estudos.
Terapia de reposição hormonal (TRH): o velho exemplo de equilíbrio entre riscos e benefícios. Essa escala, no entanto, é difícil de interpretar, porque muitos dos dados sobre TRH envolvem diferentes populações estudadas, idades, durações de tratamento, dosagens, formulações etc. Um dos riscos ou benefícios é a demência, que é particularmente preocupante para as mulheres, a quais representam 60% das pessoas afetadas pela doença de Alzheimer (DA). Além disso, espera-se que o número de pessoas vivendo com DA triplique até 2050.
Uma metanálise recente publicada na Frontiers in Aging Neuroscience analisou dados de ensaios, coortes e séries de casos que investigaram os efeitos da TRH sobre a memória usando desfechos da DA e/ou a demência por todas as causas. Os autores argumentaram que, mecanisticamente, os efeitos da TRH provavelmente dependem da duração do uso e do momento de início (quando as pacientes iniciam a TRH em relação a quando os sintomas da menopausa começam), algo que tem sido chamado de "hipótese do viés das células saudáveis". Em resposta, os pesquisadores estratificaram os dados por esses fatores, bem como pelo tipo de estudo e pela formulação da TRH (estrogênio isolado versus estrogênio + progesterona). Os dados foram analisados pelos usos tanto do modelo de efeitos fixos quanto do modelo de efeitos aleatórios, embora devido à heterogeneidade entre os estudos o modelo de efeitos aleatórios seja o mais provável de se aproximar da verdade nesta meta-análise (e é o que relatamos abaixo).
A bem executada meta-análise incluiu seis braços totais dos dois ECRs do Women's Health Initiative Memory Study (WHIMS) e de 45 estudos observacionais. Os únicos ECRs relacionados à TRH e à memória incluíram apenas mulheres no pós-menopausa com 65 anos ou mais, o que é quase 15 anos após a idade média de início da menopausa, 51 anos. O efeito combinado dos ECRs demonstrou um aumento significativo no risco de demência em comparação com o placebo (RR de 1,43). Após a análise de subgrupos, esses resultados foram impulsionados principalmente por aquelas que tomaram estrogênio + progesterona (RR de 1,64, IC de 95%: 1,20-2,25), com achados não significativos no braço do estrogênio somente. Como o momento do início foi tão tardio (>65 anos), os dados dos ECRs foram analisados separadamente dos dados observacionais, que mostraram uma redução geral significativa na demência com a TRH. Hummm... Vamos detalhar ainda mais os dados observacionais.
- Formulação da TRH: A TRH com estrogênio, apenas, foi associada a uma redução no risco de demência (RR de 0,85 [IC de 95%: 0,77-0,95]). A TRH com estrogênio + progesterona mostrou um efeito não significativo.
- Momento de início: A TRH iniciada na meia-idade mostrou uma redução do risco (RR de 0,87, IC de 95%: 0,79-0,95), enquanto a TRH não iniciada em até 10 anos após a menopausa mostrou um aumento no risco de demência (RR de 1,07, IC de 95%: 1,03-1,12).
- Duração do tratamento: As pacientes em TRH por mais de 3 anos tiveram uma redução no risco de demência (RR de 0,82, IC de 95%: 0,73-0,92). Para aquelas que receberam TRH por menos de 3 anos, a redução não foi significativa (RR de 0,89, IC de 95%: 0,78-1,02).
- Momento de início em relação à formulação da TRH: No que é retratado como a pièce de résistance, os pesquisadores juntam tudo isso com uma figura bonita, se não um pouco enganosa. A Figura 8 mostra uma redução do risco de 31% para aquelas que iniciaram a TRH somente com estrogênio na meia-idade. Este efeito foi neutro quando ela foi iniciada posteriormente na vida. No entanto, para aquelas que tomaram estrogênio + progesterona, os resultados foram todos não significativos. Hesitamos em falar de "tendências", mas para o estrogênio + progesterona houve uma redução não significativa no risco se iniciada na meia-idade, e um aumento não significativo no risco quando tomada no final da vida.
Quando se trata de TRH e risco de demência, as conclusões são principalmente impulsionadas por dados observacionais porque aqueles avaliados em ECRs existentes não iniciaram o tratamento durante o que se afirma ser uma janela crítica. A conclusão, por enquanto, é que iniciar a TRH o mais proximamente possível do início da perimenopausa parece reduzir o risco de desenvolvimento de demência. No entanto, essa redução é diminuída se a progesterona precisar ser tomada com o estrogênio, e a maioria das pacientes se enquadrará nessa categoria. Iniciar estrogênio + progesterona no final da vida claramente aumenta o risco de demência, então isso deve ser pesado contra quaisquer benefícios.
Para mais informações veja o tópico Demência de Alzheimer na DynaMed.
Equipe editorial do MBE em Foco da DynaMed
Este MBE em Foco foi escrito por Katharine DeGeorge, MD, MSc, editora adjunta sênior da DynaMed e professora associada de Medicina de Família na Universidade da Virgínia. Editado por Alan Ehrlich, MD, FAAFP, editor executivo da DynaMed e professor associado de Medicina de Família na faculdade de medicina da Universidade de Massachusetts; Dan Randall, MD, MPH, FACP, editor adjunto da DynaMed; Nicole Jensen, MD, médica de família na WholeHealth Medical; Vincent Lemaitre, PhD, editor médico da DynaMed; Elham Razmpoosh, PhD, pesquisadora em pós-doutorado na Universidade McMaster; Hannah Ekeh, MA, editora associada sênior da DynaMed; e Jennifer Wallace, BA, editora associada sênior da DynaMed. Traduzido para o português por Cauê Monaco, MD, MSc, docente do curso de medicina do Centro Universitário São Camilo.