In dit artikel beschrijft Katharine DeGeorge, MD, MS, Associate Professor of Family Medicine bij de University of Virginia en Clinical Editor bij DynaMed®, vijf belangrijke punten met betrekking tot het testen op antilichamen bij het stellen van COVID-19-diagnoses.
Moleculair testen op COVID-19 heeft variabele kosten, soms lange doorlooptijden en een teleurstellende voorspellende waarde. Er wordt daarom hard gezocht naar testmethoden die symptomatische en eerder blootgestelde personen goedkoper, sneller en accurater kunnen diagnosticeren. Een recente systematische review en meta-analyse van de Cochrane-groep beschrijft zeer gedetailleerd de diagnostische nauwkeurigheid van verschillende tests naar COVID-19-antilichamen ten opzichte van de moleculaire RT-PCR, maar het doornemen van het 310 pagina’s tellende document om erachter te komen wat de effecten zijn op de klinische praktijk is een uitdaging op zich.
Hieronder vindt u samenvattingen van vijf van de belangrijkste praktijkgerichte bevindingen uit de Cochrane-review over het testen op antilichamen:
1. Testen op antilichamen is niet zinvol voor de diagnose van een actieve infectie.
Sensitiviteit van testen op IgA, IgM, IgG, totale antilichamen of de combinatie IgM/IgG was in de eerste week na het ontstaan van symptomen in alle gevallen minder dan 30 procent. De sensitiviteitswaarde beschrijft hoe goed een test is in het vaststellen van een aandoening wanneer deze aanwezig is, en wordt gebruikt om de aanwezigheid van een aandoening uit te sluiten (als de test het niet detecteert, zal deze er ook niet zijn). Een sensitiviteit van 30% is niet goed en betekent dat er veel fout-negatieve uitslagen zullen zijn. Het testen op antilichamen kan dus niet gebruikt worden om een actieve infectie uit te sluiten.
2. Testen op antilichamen is in het beste geval gematigd nuttig bij het diagnosticeren van eerdere infecties, maar de pretestwaarschijnlijkheid (prevalentie en symptomen) is cruciaal voor de nauwkeurigheid van de test.
Het beste scenario voor het testen op IgG-antilichamen in deze analyse was een sensitiviteit van 88,2 procent en een specificiteit van 99,1 procent wanneer patiënten 15-21 dagen na het ontstaan van symptomen getest werden. Als we uitgaan van een prevalentie van 50 procent, vertalen deze testkarakteristieken zich in een positieve voorspellende waarde (positive predictive value, PPF) van 99 procent en een negatieve voorspellende waarde (negative predictive value, NPV) van 89 procent – percentages die behoorlijk goed klinken. Miami-Dade County, Florida, kreeg onlangs veel media-aandacht door een hoge prevalentie. Op het moment van schrijven is de case rate daar 2,7 procent. Als we uitgaan van een prevalentie van 2,7 procent (of case rate en prevalentie in dit geval daadwerkelijk gelijk zijn is een andere discussie), leidt dat tot een PPV van 73 procent en ongeveer 14/1.000 fout-positieve testresultaten – en dat klinkt al een stuk minder goed.
PPV en NPV houden rekening met pretestwaarschijnlijkheid (vaak de prevalentie), wat van cruciaal belang is bij het beoordelen van testbetrouwbaarheid. De pretestwaarschijnlijkheid kan echter meer dan alleen geografische prevalentie tonen. Zo kan een verpleeghuis of school met een COVID-19-uitbraak heel goed een prevalentie hebben van 50% of hoger, zelfs wanneer de prevalentie in de stad of regio laag is. Op vergelijkbare wijze kan een asymptomatische populatie ook een lagere pretestwaarschijnlijkheid hebben waardoor testen tot meer fout-positieve resultaten kan leiden dan wanneer je een symptomatische populatie uit dezelfde geografische regio zou testen.
3. We weten niet echt wat we moeten doen met positieve testresultaten, zeker wanneer de prevalentie laag is.
In een regio met een lage prevalentie zoals Charlottesville, Virgina (case rate op het moment van schrijven 661/100.000) zou een positief testresultaat een PPV hebben van 40 procent. Dat betekent dat een positieve uitslag van een test op antilichamen vaker fout-positief zou zijn dan terecht positief. Een foutieve positieve COVID-19-diagnose lijkt wellicht niet zo erg als een foutieve negatieve testuitslag, maar heeft wel degelijk belangrijke gevolgen. Daarnaast zijn er geen duidelijke antwoorden op vragen als: Als een testresultaat echt positief is, betekent dat dat de persoon nog steeds besmettelijk is en 10 dagen geïsoleerd moet worden en zijn familie daarna nog eens 14 dagen in quarantaine moet? Of betekent het dat zij immuun zijn?
4. We kunnen waarschijnlijk vertrouwen op een negatief resultaat van een COVID-19-antilichamentest als de prevalentie laag is.
COVID-19-antilichamentests geven de meest betrouwbare resultaten wanneer de uitslag negatief is en de pretestwaarschijnlijkheid laag. Bij een prevalentie van 2,7 procent verwachten we een NPV van 99 procent. We kunnen er vrij zeker van zijn dat een patiënt met een negatieve test niet blootgesteld is zo lang de patiënt maar minimaal een week na het ontstaan van symptomen, en idealiter pas 15-21 dagen erna, getest is.
5. Antilichamentests uitgevoerd buiten de genoemde 15-21 dagen na het ontstaan van symptomen, leiden tot minder betrouwbare resultaten.
De testmethode werd beoordeeld gedurende verschillende intervallen, van dag 1 tot dag 35 na het optreden van symptomen. Bij alle proeven die uitgevoerd werden buiten de periode van 15-21 dagen na het ontstaan van de symptomen, waren de testkarakteristieken slechter dan de het eerdergenoemde beste scenario. Wanneer er dus getest wordt buiten de genoemde 15-21 dagen, zijn de resultaten nog minder betrouwbaar.
Sterke testkenmerken vormen de basis voor de diagnostische effectiviteit van elke test; zonder betrouwbare voorspellende waarden kan een test geen aandoeningen diagnosticeren en niet tot veranderingen leiden in behandeling en uitkomsten. De momenteel beschikbare COVID-19-antilichamentests moeten niet worden gebruikt om actieve besmettingen te diagnosticeren en hebben in het beste geval slechts een gematigd positieve voorspellende waarde voor diagnose van eerdere infecties – maar alleen bij symptomatische patiënten met een hoge pretestwaarschijnlijkheid, en mogelijk alleen in een kort tijdsbestek van 15-21 dagen na het ontstaan van de symptomen. U kunt waarschijnlijk wel vertrouwen op een negatief resultaat bij een patiënt met een lage pretestwaarschijnlijkheid, maar verder zijn antilichamentests van zeer beperkt nut voor behandelend artsen; ze zijn waarschijnlijk het bruikbaarst voor volksgezondheidsdoelstellingen.
Dit artikel is een vertaling van een Engelstalig artikel geschreven door Katharine DeGeorge, MD, MS, Associate Professor of Family Medicine bij de University of Virginia en Clinical Editor bij DynaMed. Het is geredigeerd door Alan Ehrlich, MD, Executive Editor bij DynaMed en Associate Professor in Family Medicine bij de University of Massachusetts Medical School, en door Dan Randall, MD, Deputy Editor for Internal Medicine bij DynaMed.
